慧擇小馬老師 · 一年前2954 人看過(guò)
人在江湖漂,哪能不挨刀!
生活中意外傷害時(shí)常發(fā)生,防不勝防。
尤其是交通意外,一不留神就會(huì)碰到,你的保障做好了么?
有人會(huì)說(shuō):不怕,我有醫(yī)保啊!
但你知道嗎?
發(fā)生交通意外,刷自己的醫(yī)??瘁t(yī)生,有時(shí)不僅報(bào)銷不了,還涉嫌違法!
別以為小馬老師是危言聳聽,在咱們身邊可是有真實(shí)案例的。
被車撞了用醫(yī)??▓?bào)銷
竟然違法了!
今年5月,在福建東山縣,發(fā)生了這樣一件“奇”事:
女子陳某發(fā)生車禍,用了自己的醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)后,被法院判定構(gòu)成“詐騙罪”。
結(jié)果,她不僅要主動(dòng)退還醫(yī)療保險(xiǎn)金,還面臨:拘役四個(gè)月,緩刑六個(gè)月,并處罰金3千元的后果。
問題來(lái)了:陳某用自己的醫(yī)??▓?bào)銷,怎么就違法了呢?
原來(lái),事情是這樣的:
2017年3月15日,陳某騎車與一位駕車男子發(fā)生碰撞,導(dǎo)致陳某受傷、車輛損壞,肇事者男子賠了陳某 3萬(wàn)元。
但事后,陳某到醫(yī)院治療,謊稱是干活弄傷的,用醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi) 1萬(wàn)多。
要知道,我們的醫(yī)保不能隨便用,它有明確的使用范圍。
《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條,下列醫(yī)療費(fèi)不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:
(1)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的
(2)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的
(3)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的
(4)在境外就醫(yī)的
而交通事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi),正好屬于第2種情況。
即應(yīng)當(dāng)由肇事者(第三方)負(fù)擔(dān),不能用醫(yī)保報(bào)銷。
但案例中,陳某明明已經(jīng)獲得肇事方的賠償,出院后卻還虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相來(lái)騙取醫(yī)?;穑覕?shù)額較大,這才構(gòu)成詐騙罪。
那為什么要這樣規(guī)定呢?醫(yī)保不就是用來(lái)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的嗎?
這是因?yàn)椋横t(yī)保屬于損失補(bǔ)償型,只能用于補(bǔ)償參保人的醫(yī)療費(fèi)用。
它本意是給真正有需要的人使用,目的是減輕大家的看病壓力,而不是讓一些人從中獲利。
如果我們已經(jīng)從第三方獲得醫(yī)療費(fèi)賠償,這種情況下再去用醫(yī)保報(bào)銷,就會(huì)造成 重復(fù)賠償。
既薅了國(guó)家醫(yī)保的“羊毛”,還容易誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。
你想啊,傷的越重賺的越多,可能會(huì)誘發(fā)一些心思不純的人,比如職業(yè)“碰瓷”者,故意求撞來(lái)騙車主和醫(yī)保的錢。
為避免此類鬧劇發(fā)生,法律才會(huì)規(guī)定,應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)保不予報(bào)銷。
說(shuō)到這,你可能還是有以下疑問:
1. 如果被撞了,對(duì)方全責(zé),但一時(shí)半會(huì)拿不出錢,傷者先用醫(yī)保先行支付,后面還能找對(duì)方賠償嗎?
醫(yī)保先行報(bào)銷后,已經(jīng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)是不能再要求肇事方賠償,因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)損失不能獲得重復(fù)賠償。
但是其他的,如未報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)等法定賠償項(xiàng)目是可以找肇事者賠償?shù)摹?/span>
2. 如果在交通事故中,自己也要承擔(dān)全部/部分責(zé)任,誰(shuí)來(lái)報(bào)銷自己的醫(yī)療費(fèi)?
因個(gè)人過(guò)錯(cuò)產(chǎn)生傷害所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用,可以在自己的責(zé)任范圍內(nèi)使用醫(yī)保報(bào)銷。
3. 如果被車撞了,肇事者全責(zé),但逃逸了或無(wú)力賠償,傷者的醫(yī)療費(fèi)只能自掏腰包嗎?
等等!這種情況可以申請(qǐng)醫(yī)?;鹣刃兄Ц?/strong>,事后醫(yī)保局再去找肇事方追償。
《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條:
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人(即肇事者)負(fù)擔(dān),但第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后,有權(quán)向第三人追償。
小馬老師歸納一下,交通事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,這兩種情況醫(yī)保可以賠:
如肇事方全責(zé),但拒不支付或者無(wú)法確定肇事方,可以申請(qǐng)醫(yī)保先行支付
如傷者負(fù)全責(zé)/部分責(zé)任,依據(jù)警方責(zé)任認(rèn)定書劃分的應(yīng)由傷者個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi),可用醫(yī)保報(bào)銷
肇事者逃逸后
治療費(fèi)都能用醫(yī)保墊付嗎?
并不是。
法律雖已經(jīng)明文規(guī)定,在第三人未能支付時(shí),醫(yī)保可以先行支付。
但在現(xiàn)實(shí)中,這種情況很難用醫(yī)保報(bào)銷。
個(gè)別醫(yī)保部門對(duì)交通事故的費(fèi)用比較謹(jǐn)慎,一般不給報(bào)銷。
好在,對(duì)于醫(yī)保不予先行報(bào)銷的情況,有人用法律武器來(lái)維護(hù)自己的合法權(quán)益。
2017年6月,四川的張女士乘坐摩托車摔傷,交警認(rèn)定,摩托車駕駛?cè)素?fù)事故全責(zé)。
事后,張女士先后支付醫(yī)療費(fèi)4萬(wàn)余元。
但因肇事司機(jī)逃逸,她無(wú)法獲賠,便申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷,但遭到醫(yī)保部門拒絕。
于是,她便一紙?jiān)V狀將當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門告上法院,請(qǐng)求在醫(yī)保內(nèi)支付醫(yī)療費(fèi),并承擔(dān)訴訟費(fèi)。
最終,張女士獲得勝訴。
不過(guò),就算醫(yī)保能墊付醫(yī)療費(fèi),也只是支付部分的看病費(fèi)用,其他費(fèi)用是無(wú)法報(bào)銷的。
比如,社保報(bào)銷范圍外的醫(yī)療費(fèi)、交通意外造成的傷殘、后續(xù)康復(fù)費(fèi)用、受傷期間中斷的收入等等,這些損失只能自己承擔(dān)。
面對(duì)交通意外風(fēng)險(xiǎn)
如何萬(wàn)無(wú)一失?
醫(yī)保是國(guó)家給咱們的基礎(chǔ)保障,但它不是萬(wàn)能的。
如果想要覆蓋交通意外造成的其他經(jīng)濟(jì)損失(醫(yī)保外費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)、收入中斷等),還是得商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)進(jìn)行補(bǔ)充保障。
如果配置了商業(yè)保險(xiǎn),發(fā)生交通意外會(huì)怎么賠呢?
1
意外險(xiǎn)
意外身故/傷殘:屬給付型,符合條件就直接賠一筆錢,買多少保額賠多少
意外住院津貼:屬給付型,符合條件就直接賠一筆錢
意外醫(yī)療:屬補(bǔ)償型,按照實(shí)際損失來(lái)進(jìn)行報(bào)銷,報(bào)銷金額不能大于實(shí)際花費(fèi)
(ps:同一筆醫(yī)療費(fèi),不能重復(fù)報(bào)銷,如已獲得第三方賠償,一般只報(bào)銷剩余醫(yī)療費(fèi))
2
百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)
意外醫(yī)療的保額通常都很低,一般只有幾萬(wàn)塊,應(yīng)對(duì)小的意外事故是夠用的。
可一旦發(fā)生了重大意外事故,如大面積燒傷,就需要巨額的醫(yī)療費(fèi),這時(shí)候能報(bào)銷幾百萬(wàn)的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)就能派上用場(chǎng)了。
(這點(diǎn)和意外醫(yī)療一樣,一般不能重復(fù)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi))
3
重疾險(xiǎn)
因意外傷害所導(dǎo)致的疾病狀態(tài),達(dá)到賠付標(biāo)準(zhǔn),重疾險(xiǎn)也能直接賠保額。
比如在官方規(guī)定的28種重疾中,雙耳失聰/失明、多肢體缺失、嚴(yán)重腦損傷、癱瘓、深度昏迷、語(yǔ)言能力喪失、嚴(yán)重III度燒傷,這8種都有可能是意外導(dǎo)致的。
比如,車禍造成的傷殘、昏迷等,只要符合條款約定的狀態(tài),重疾險(xiǎn)就能賠一筆錢,當(dāng)作康復(fù)費(fèi)用、收入損失。
4
壽險(xiǎn)
發(fā)生交通意外不幸導(dǎo)致身故/全殘,直接賠保額。
總而言之,要想擋住各種未知風(fēng)險(xiǎn)和意外,咱們的保障就得做得全面點(diǎn):
醫(yī)保、醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)、意外險(xiǎn)、壽險(xiǎn),一個(gè)都不能少。
一場(chǎng)車禍,毀掉的可能是兩個(gè)家庭。
肇事方可能要承擔(dān)巨額賠償,債臺(tái)高筑;
受害方會(huì)面臨傷殘,甚至危及性命。
保險(xiǎn)無(wú)法避免意外的發(fā)生,但它能給予自己和家人治療的尊嚴(yán)和底氣。
無(wú)論如何,還是希望大家能水沒來(lái),先疊壩。