幫賠實錄 | 都達到重疾約定狀態(tài)了，怎么還是賠不了？

01        

對于保險，普通人都有這樣的誤解：        

買的時候說得好好的，什么“確診就賠”，        

等真到了理賠的時候，保險公司就都喜歡摳字眼，這也不賠那也不賠的。        

其實，保險什么能賠、什么不賠，早就白紙黑字寫進了合同，        

消費者按照條款來理賠，保險公司按照保險條款來拒賠，這對雙方都很公平。        

只有雙方都認真摳字眼，出現(xiàn)理賠糾紛時，才能很好地定紛止?fàn)帯?/span>        

接下來，我們也來分享個與保險公司摳字眼，最終順利獲賠的案例。        

02        

投保、出險        

2018年1月28日，河南的李先生（化名）通過慧擇網(wǎng)投保了一份多次賠付的重疾險。         

31歲的李先生，選擇了繳費時間30年，基本保額30萬的哆X保，年交保費5000多。         

李先生早年在外打拼，開了一家賓館和機電工程公司，家庭經(jīng)濟條件尚可，         

因此每年5000多的保費不算太大負擔(dān)。         

來源：Pexels        

31歲的年紀，本該是上有老、下有小，一家人其樂融融的階段，         

沒曾想被一次意外，打破了家庭長久以來的寧靜。         

2020年06月29日，         

李先生在工作時不慎從高處墜落，頭部胸部著地。         

這一摔，也直接導(dǎo)致了李先生顱腦開放性損傷，伴隨肋骨、骨盆等全身多處骨折。         

出事之后，李先生被火速送往人民醫(yī)院。         

在ICU、腦科中心、麻醉等多學(xué)科醫(yī)生聯(lián)合會診及討論后，         

醫(yī)生確定了手術(shù)方案，并為李先生實施了全麻開顱手術(shù)。         

經(jīng)過好幾個小時的等待，手術(shù)室的大門也終于打開，         

醫(yī)生告訴李先生的妻子張女士（化名），顱腦損傷情況非同小可，雖然手術(shù)過程很順利，但患者目前還處于昏迷狀態(tài)，能不能清醒以及何時清醒目前還不能確定。         

來源：Pexels         

手術(shù)之后，李先生也被送到ICU繼續(xù)治療。         

妻子張女士從沒想過，         

自家生意好不容易撐過疫情，經(jīng)營情況剛有點起色，丈夫竟遭此厄運，一頭扎進了醫(yī)院。         

望著病床上的渾身插滿管子的丈夫，根本憋不住翻涌而出的眼淚，只能趁著沒人的時候，快步走進衛(wèi)生間，偷偷小聲啜泣。        

03        

昏迷分級        

在丈夫剛出事不久，張女士就聯(lián)系了慧擇協(xié)助理賠團隊，咨詢理賠事項。         

理賠老師告訴張女士，李先生目前處于深度昏迷，只要格拉斯哥昏迷分級（GCS）結(jié)果為 5 分或 5 分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機或其它生命維持系統(tǒng) 96 小時以上，就能獲得理賠。         

這里也解釋一下，GCS評分又稱格拉斯哥昏迷評分，是醫(yī)學(xué)上評估患者昏迷程度的方法。         

在評分時，GCS評分會評估三個部分：睜眼反應(yīng)（E）、語言反應(yīng)（V）以及運動反應(yīng)（M），三部分的分數(shù)加總即為昏迷指數(shù)。         

在GCS的評分標(biāo)準中，分值越高，代表意識狀態(tài)越好，越低則代表意識障礙越重。         

如果得分在14分以上，則屬于正常狀態(tài)，7分以下為昏迷，得分為3分，則代表腦死亡或預(yù)后效果極差。       

李先生入院時的GCS評分結(jié)果為4+T，且使用呼吸機超過了96小時。         

在確認符合理賠條件后，張女士很快便收集了醫(yī)院方面的檢查報告、病歷報告、診斷書等材料，郵寄給了保險公司。        

沒想到，等來的卻是拒賠的消息。        

04        

拒賠        

在收到張女士寄送的材料之后，保司發(fā)現(xiàn)材料中缺少了GCS的詳細評分表，并表示如果沒有評分表，就達不到重疾賠付標(biāo)準，理賠無法受理。         

而之所以沒有GCS評分表，是因為醫(yī)院并不提供該表給患者，而是作為歸檔材料由醫(yī)院保存。         

在得知這一情況之后，         

慧擇協(xié)助理賠團隊將張女士的情況如實反饋給保險公司，并建議保司直接發(fā)調(diào)查，從醫(yī)院方面核實患者GCS的各項評分。         

調(diào)查結(jié)束，保險公司雖然確認了患者GCS評分為 4+T ，但卻認為“T”只是代表因“氣管插管或切開而無法正常發(fā)聲”，而不是因意識障礙不能發(fā)聲，因此李先生的實際情況不一定在 5 分或 5 分以下，直接拒賠了。         

了解到這一情況后，慧擇協(xié)助理賠團隊也在接下來的幾天內(nèi)與保險公司反復(fù)交涉。         

在交涉過程中，理賠團隊提出了3個強有力的觀點：         

1、在患者的GCS評分表中，患者的評分結(jié)果是4+T，同樣不代表就是5分以上。保險公司如果認為在5分以上，則需要拿出證據(jù)。        

2、主治醫(yī)生在評估患者病情時，同樣認為患者GCS評分不超過5分，建議保司再發(fā)調(diào)查進行確認。     

3、患者家屬在最初提交理賠申請時，保司未對“4+T”的結(jié)論有爭議，如今卻以該點作為拒賠理由，家屬會認為保險公司故意刁難，在理由不充分的情況下，拒賠會有嚴重的客訴及輿情風(fēng)險。         

哆X保中關(guān)于深度昏迷的賠付標(biāo)準

在理賠團隊多位同事的努力下，保險公司終于表示“案件將正常賠付。”         

9月16日，張女士收到了保險公司30萬元理賠款。         

由于ICU費用高昂，短短兩個多月，李先生的花費已超 30 萬元，         

所幸的是，由于哆X保重疾險還附加了一份醫(yī)療保險，超出30萬的部分也能獲得理賠。         

張女士知道，未來還有很長的路要走，而慧擇，也會一直全程協(xié)助。         

寫在最后：         

其實很多時候，保險公司都會根據(jù)合同條款來“挑刺兒”，         

但這種“挑刺兒”的好處也顯而易見，         

它不僅能把不符合規(guī)定的理賠情況剔除，維護理賠的公平性。         

也能讓保險惠及到真正有需要的人。         

但有時候，保險公司“挑刺兒”也會誤傷一部分消費者，         

比如上面的那位李先生，你能說“4+T”就一定大于5嗎？         

這其實就屬于保險合同沒有明確約定的地方。         

雙方根據(jù)現(xiàn)有的保險合同“摳字眼”，才能解決眼前的爭議，更好地維護被保人的利益。         

由于重疾險在中國推行的時間并不久，保險公司也是在摸索著前進，         

像這樣極端的案例，我們當(dāng)然不希望用戶遇到。         

但如果不幸遇到，慧擇協(xié)助理賠團隊也會最大程度維護用戶利益。         

對于普通消費者來說，為了不讓保險公司“挑刺兒”，         

最好的辦法還是找一個靠譜投保渠道，并讓專業(yè)的保險咨詢顧問提供服務(wù)。         

只有這樣，你買的保險，才叫安心~