煙臺煙惠保，怎么理賠？

（2）特定高額藥品理賠流程

被保險人可選擇自主前往指定藥店購藥，先行支付全部費(fèi)用后，保留報(bào)銷類理賠材料，按下述流程提出理賠申請。

保險公司將對用藥合理性及保險責(zé)任進(jìn)行審核，審核通過后，向被保險人支付理賠款。

指定藥店清單

【線上申請】

同“醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用理賠流程-線上申請流程”；

【線下申請】

被保險人在指定藥店購買特定高額藥品后，可直接將理賠材料郵寄至理賠中心（請郵寄順豐或郵政快遞，拒收到付件）

或攜帶理賠材料至保險公司線下網(wǎng)點(diǎn)申請理賠。

【線上申請注意事項(xiàng)】

① 上傳的理賠資料拍照或圖片務(wù)必清晰、完整；

②工作人員通過線上材料進(jìn)行初步審核，如符合報(bào)銷條件，需將理賠材料郵寄理賠中心或送至線下網(wǎng)點(diǎn)。

【重要提示】

①若被保險人是未成年人，需同時提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明；

②若被保險人身故，需同時提供被保險人醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人身份證明及關(guān)系證明；

③若被保險人委托他人申請理賠，需提供被保險人（或監(jiān)護(hù)人）親筆簽署的授權(quán)委托書。

授權(quán)委托書須注明授權(quán)范圍或事項(xiàng)并提供委托雙方身份證件。

【醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用理賠材料】

①索賠申請書

②被保險人身份證件

批注：若被保險人是未成年人，需同時提法定供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明、被保險人戶口本單頁

③住院病歷、門診病歷、藥品處方。（如涉及異地轉(zhuǎn)診，需提供相關(guān)轉(zhuǎn)診備案手續(xù)）

④住院收費(fèi)票據(jù)原件、住院費(fèi)用清單原件、基本醫(yī)療保險結(jié)算單原件、大?。ɑブ┍ｋU結(jié)算單。

批注：若存在其它第三方先行賠付的情況，需提供其它第三方結(jié)算分割單原件及加蓋第三方印章的索賠資料復(fù)印件。

⑤受益人銀行賬戶

⑥保險公司認(rèn)為與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料（如：調(diào)查委托書、CT/X射線/MRI/DR數(shù)字化影像片等）

【特定高額藥品費(fèi)用理賠材料】

①索賠申請書

②被保險人身份證件

批注：若被保險人是未成年人，需同時提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明、被保險人戶口本單頁

③門（急）診病歷/住院病歷/疾病診斷證明

(住院病歷含病案首頁、入院記錄、岀院小結(jié)、影像檢查報(bào)告；首次申請需提供初次確診罹患相關(guān)疾病的病史材料）

④病理診斷報(bào)告

⑤免疫組化/基因檢測報(bào)告

⑥藥品處方（影像件、復(fù)印件）

⑦藥品發(fā)票原件、費(fèi)用清單

⑧受益人銀行賬戶

⑨保險公司認(rèn)為與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料（如：調(diào)查委托書等）

關(guān)于核定

保險公司在收到申請人保險金給付申請及相關(guān)理賠資料后，情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出核定。

關(guān)于理賠

保險人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人。對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或者受益人達(dá)成給付保險金的協(xié)議后10日內(nèi)，履行賠償保險金義務(wù)。

關(guān)于拒賠

對不屬于保險責(zé)任的，保險公司自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。

 關(guān)于不確定

保險公司收到給付保險金的請求和有關(guān)證明、資料之日起60日內(nèi)，對其賠償保險金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；

保險人最終確定給付的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。

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