西湖益聯(lián)保，如何申請理賠？

1.如何申請理賠結(jié)算？

（一）系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)“一站式”結(jié)算

2021年1月1日至2021年3月31日期間發(fā)生的符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用，將在繳費(fèi)期后，由商業(yè)保險(xiǎn)公司聯(lián)合醫(yī)保局，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)醫(yī)療結(jié)算數(shù)據(jù)按“西湖益聯(lián)?！北ｋU(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行核算，對(duì)符合的參保人不需要單獨(dú)申請，由商保合署辦公工作人員通知參保人（未成年人的通知其監(jiān)護(hù)人）提供有效身份證件及銀行卡，報(bào)銷款將打入指定的銀行卡中。

請參保人確定保證綁定的銀行卡處于有效狀態(tài)。后續(xù)醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)升級(jí)完成后，執(zhí)行“西湖益聯(lián)?！迸c基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等一站式刷卡結(jié)算。

（二）零星報(bào)銷結(jié)算

對(duì)于被保險(xiǎn)人發(fā)生的不滿足刷卡“一站式”結(jié)算情形且符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行零星報(bào)銷理賠。

在符合杭州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定的前提下，如被保險(xiǎn)人因特殊原因在本市或異地就醫(yī)未能及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，需到承保公司公布的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)專設(shè)窗口進(jìn)行辦理，市區(qū)執(zhí)行互通互辦，桐廬、建德、淳安三地需回當(dāng)?shù)貙ＴO(shè)窗口辦理。

2.異地就醫(yī)能報(bào)銷嗎？

參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)符合所在地基本醫(yī)保管理辦法要求，并按醫(yī)保規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外治療手續(xù)的，本項(xiàng)目按正常享受相應(yīng)保障待遇。

若未按規(guī)定辦理相關(guān)備案手續(xù)的，或臨時(shí)外出就醫(yī)的，發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)按90%計(jì)入報(bào)銷范圍。

3.28種創(chuàng)新藥品、耗材及3種罕見病專項(xiàng)藥品的理賠流程？（參繳期3月31日后執(zhí)行）

關(guān)注“西湖益聯(lián)?！?/span>微信公眾號(hào)，依次點(diǎn)擊服務(wù)中心＞理賠服務(wù)＞創(chuàng)新藥品、耗材費(fèi)用保障，上傳影像理賠材料。

4.藥店購藥直付領(lǐng)藥流程？

（特藥理賠直付在參繳期3月31日后執(zhí)行，在參繳期間自購藥的后續(xù)參照零星報(bào)銷執(zhí)行）

被保險(xiǎn)人申請創(chuàng)新藥品（附件1）用藥合理性審核通過之后，由創(chuàng)新藥品服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險(xiǎn)人選擇領(lǐng)藥方式。

（1）到店自?。?/strong>如被保險(xiǎn)人選擇自行前往指定藥店領(lǐng)藥，將則由服務(wù)專員電話聯(lián)系被保險(xiǎn)人確認(rèn)領(lǐng)取地址并發(fā)送領(lǐng)藥憑證，被保險(xiǎn)人需攜帶處方、領(lǐng)藥憑證等相關(guān)材料至“西湖益聯(lián)保”指定藥店進(jìn)行領(lǐng)取。指定藥店清單詳見表2。