汕尾善美保如何申請(qǐng)理賠？

1.理賠前有什么要注意？

治療完畢需要報(bào)銷(xiāo)時(shí)，確認(rèn)一下有沒(méi)有達(dá)到起付線（也就是免賠額）。

①住院和門(mén)特基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償：經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用年度累計(jì)＞1.8萬(wàn)元。

②住院藥品費(fèi)用和檢驗(yàn)檢查費(fèi)用補(bǔ)償（限增強(qiáng)版）：個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用年度累計(jì)＞1.8萬(wàn)元。

③門(mén)診合規(guī)藥品費(fèi)用補(bǔ)償：使用國(guó)家談判藥品、符合指定范圍的創(chuàng)新藥品發(fā)生的合規(guī)藥品費(fèi)用中，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用年度累計(jì)＞1.8萬(wàn)元；用其他藥品發(fā)生的合規(guī)藥品費(fèi)用中，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用年度累計(jì)＞5萬(wàn)元。

這幾項(xiàng)免賠額都是相互獨(dú)立的，不能累計(jì)。

2.善美保哪些不能報(bào)銷(xiāo)？

（一）不予報(bào)銷(xiāo)情形

1）被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間停止參加汕尾市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或本市其他醫(yī)療保障的，在停止享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或本市其他醫(yī)療保障待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不納入“善美保”報(bào)銷(xiāo)范圍。

2）被保險(xiǎn)人不按本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(含未經(jīng)確認(rèn)的長(zhǎng)期異地就醫(yī)、異地轉(zhuǎn)診、臨時(shí)異地就醫(yī)發(fā)生住院、門(mén)診特定病種的醫(yī)療費(fèi)用等)，“善美?！辈挥柚Ц?。

3）當(dāng)次手術(shù)或住院社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)整體不予報(bào)銷(xiāo)的情形，如各種美容、整形、非功能性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護(hù)膚、鑲牙、潔牙，配鏡、裝配假眼、假肢、助聽(tīng)器等發(fā)生的費(fèi)用，“善美?！辈挥柚Ц?。

4）非疾病治療項(xiàng)目類(lèi)，如各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等費(fèi)用，“善美?！辈挥柚Ц丁?/p>

5）各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目(如: 男性不育、女性不孕檢查、治療費(fèi)，鑒定性病檢查、治療費(fèi),違反計(jì)劃生育的一切醫(yī)療費(fèi)用)，各種教學(xué)性、科研性和臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目費(fèi)用，“善美?！辈挥柚Ц丁?/p>

6）被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，屬于工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)支付的費(fèi)用及支付后的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，在境外(含港、澳、臺(tái))就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用，“善美?！辈挥柚Ц丁?/p>

（二）不予報(bào)銷(xiāo)的中藥飲片和藥材負(fù)面清單

《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2019年版）》中規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的中藥飲品和藥材。

（三）不予報(bào)銷(xiāo)的診查服務(wù)費(fèi)用負(fù)面清單

醫(yī)療咨詢(xún)費(fèi)(包括心理咨詢(xún)、健康咨詢(xún))、中風(fēng)預(yù)測(cè)、健康預(yù)測(cè)、預(yù)防接種等費(fèi)用。

3.理賠需要準(zhǔn)備什么材料？

（一）保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)；

（二）保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證正本；

（三）被保險(xiǎn)人或受益人的身份證明；

（四）醫(yī)院出具的被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)或者發(fā)票或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出具的報(bào)銷(xiāo)憑證或醫(yī)療費(fèi)用分割單；

（五）保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的附有病理檢查、化驗(yàn)檢查，影像學(xué)檢查及其他醫(yī)療檢查報(bào)告的醫(yī)療診斷證明、手術(shù)記錄、檢查報(bào)告單，門(mén)、急診及住院病歷、出院小結(jié)等；

（六）與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料；

（七）若被保險(xiǎn)人或受益人委托他人申請(qǐng)的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書(shū)原件和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。

4.如何申請(qǐng)理賠？

進(jìn)入“善美?！惫娞?hào)→點(diǎn)擊【理賠】→【理賠申請(qǐng)】，填寫(xiě)相關(guān)信息，再點(diǎn)擊提交即可。

5.線下服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)有哪些？

6.對(duì)于被保險(xiǎn)人發(fā)生的符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用，如何理賠結(jié)算？

（一） 已進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用

被保險(xiǎn)人就醫(yī)出院時(shí)已進(jìn)行醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，對(duì)于剩余的符合理賠范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由承辦保險(xiǎn)公司按承保約定條件賠付。

（二） 未進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用

在符合汕尾市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定的前提下，如被保險(xiǎn)人因特殊原因在本市或異地就醫(yī)未能及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，需到汕尾市各醫(yī)保服務(wù)中心窗口提交醫(yī)保零星報(bào)銷(xiāo)后，對(duì)于剩余的符合理賠范圍的醫(yī)療費(fèi)用，提供“善美?！崩碣r所需提料至“善美保”服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，由承辦保險(xiǎn)公司按承保約定條件賠付。

（三） 指定藥店購(gòu)買(mǎi)創(chuàng)新藥品費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

指定藥店購(gòu)買(mǎi)創(chuàng)新藥品費(fèi)用，需被保險(xiǎn)人通過(guò)指定的線上方式提交理賠申請(qǐng)資料，由承保公司后臺(tái)處理人員根據(jù)提供的理賠影像資料進(jìn)行審核處理。