泰安市民保，怎樣理賠？

泰安市民保上線(xiàn)已經(jīng)有一段時(shí)間了，它的保障生效日期，你們知道是什么時(shí)候嗎？

泰安市民保的保障生效日期是在：2021年4月1日至2022年3月31日；

這也意味著，購(gòu)買(mǎi)了泰安市民保的朋友，在這段保障期間產(chǎn)生保險(xiǎn)合同內(nèi)的保障費(fèi)可以理賠的；

那具體要怎么理賠？

來(lái)來(lái)來(lái)~星球君告訴你們！

1.參保人如需住院，需在10日內(nèi)通知保險(xiǎn)公司；

2.報(bào)銷(xiāo)前，需要先經(jīng)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療困難救助保險(xiǎn)等政府舉辦的保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)；

3.報(bào)銷(xiāo)后剩余的個(gè)人自付部分＞2萬(wàn)元。如未超過(guò)2萬(wàn)元，則暫未達(dá)保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)。

1.線(xiàn)上申請(qǐng)

關(guān)注并登陸“泰安市民?！蔽⑿殴娞?hào)，進(jìn)入“個(gè)人中心-在線(xiàn)理賠”進(jìn)行線(xiàn)上理賠申請(qǐng)。

2.線(xiàn)下理賠

(1)前往或者郵寄理賠材料到陽(yáng)光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司理賠服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理“市民保”理賠。

(2)可撥打承保保險(xiǎn)公司客服電話(huà)咨詢(xún)就近服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。

保險(xiǎn)公司線(xiàn)下服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)

1.被保險(xiǎn)人、申請(qǐng)人有效身份證件（復(fù)印件，大陸二代身份證需提供正反面復(fù)印件）

2.新生兒或未成年人出險(xiǎn)，需提供與申請(qǐng)人的關(guān)系證明（復(fù)印件）

3.病歷資料，包括但不限于住院病歷（原件）、出院記錄/小結(jié)（原件）、門(mén)診病歷、診斷證明書(shū)、基因檢測(cè)報(bào)告、CT/MRI報(bào)告、病理及其他各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)報(bào)告（復(fù)印件）

4.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票（原件）及費(fèi)用明細(xì)清單，基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算單、大?。ɑブ┍ｋU(xiǎn)結(jié)算單，特藥處方（原件）

5.銀行賬戶(hù)信息：包括開(kāi)戶(hù)行、戶(hù)名、賬號(hào)（復(fù)印件）

6.若存在第三方先行賠付的情況，需提供第三方結(jié)算分割單（原件）及與之對(duì)應(yīng)的病歷資料、發(fā)票復(fù)印件或原件、費(fèi)用清單、處方、基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算單復(fù)印件等全部理賠材料

7.所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料（原件）

8.當(dāng)保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)時(shí)，必須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件（原件）

9.保險(xiǎn)期間內(nèi)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)至其他城市：

（1）被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的在本產(chǎn)品約定范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，可向本產(chǎn)品申請(qǐng)理賠；

（2）申請(qǐng)時(shí)須同時(shí)提供被保險(xiǎn)人購(gòu)買(mǎi)本產(chǎn)品時(shí)是泰安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人或山東省直醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的有效證明：醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)記錄，或單位（或醫(yī)保局）出具的證明等。

在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人由指定專(zhuān)科醫(yī)生開(kāi)具特定高額藥品處方后，保險(xiǎn)金申請(qǐng)人可選擇自主購(gòu)藥事后報(bào)銷(xiāo)或特定高額藥品直付。

  具體流程如下：

1.自主購(gòu)藥事后報(bào)銷(xiāo)流程

選擇自主前往指定的醫(yī)院或藥店購(gòu)買(mǎi)藥品，并留存下列材料：

（1）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人的有效身份證件（若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明）；

（2）被保險(xiǎn)人的門(mén)（急）診病歷/住院病歷/疾病診斷證明（住院病歷含病案首頁(yè)、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報(bào)告等）；

（3）首次申請(qǐng)需提供被保險(xiǎn)人初次確診罹患相關(guān)疾病的病史材料；

（4）被保險(xiǎn)人的病理診斷報(bào)告；

（5）被保險(xiǎn)人的免疫組化/基因檢測(cè)報(bào)告；

（6）被保險(xiǎn)人的藥品處方（影像件、復(fù)印件）；

（7）藥品發(fā)票、費(fèi)用清單。若被保險(xiǎn)人已從其他途徑（包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、工作單位、保險(xiǎn)人在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，且賠付單位留存了醫(yī)療費(fèi)用原始收據(jù)的，可提供加蓋留存單位鮮章的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)復(fù)印件或其他法定證明材料；

（8）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人銀行賬戶(hù)信息；

（9）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他材料；

（1）提交申請(qǐng)資料途徑：

<1>帶上述申請(qǐng)材料至本合同約定的服務(wù)中心；

<2>使用指定的線(xiàn)上服務(wù)公眾號(hào)或小程序上傳申請(qǐng)材料；

（2）保險(xiǎn)人及保險(xiǎn)人指定的第三方服務(wù)商對(duì)被保險(xiǎn)人用藥合理性及是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行審核，審核未通過(guò)的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付特定高額藥品費(fèi)用的責(zé)任；

（3）用藥合理性和保險(xiǎn)責(zé)任審核通過(guò)后，保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)金申請(qǐng)人給付特定高額藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金。

2.特定高額藥品直付流程

(1)購(gòu)買(mǎi)約定的特定高額藥品前，到指定服務(wù)中心或第三方服務(wù)商提出申請(qǐng)；

(2)在申請(qǐng)時(shí)需向保險(xiǎn)人提交以下材料：

<1>保險(xiǎn)金申請(qǐng)人的有效身份證件（若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明）；

<2>被的保險(xiǎn)人的門(mén)（急）診病歷/住院病歷/疾病診斷證明（住院病歷含病案首頁(yè)、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報(bào)告等）；

<3>首次申請(qǐng)需提供被保險(xiǎn)人初次確診罹患相關(guān)疾病的病史材料；

<4>被保險(xiǎn)人的病理診斷報(bào)告；

<5>被保險(xiǎn)人的免疫組化/基因檢測(cè)報(bào)告；

<6>藥品處方；

<7>保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他材料；

（1）保險(xiǎn)人及保險(xiǎn)人指定第三方服務(wù)商對(duì)被保險(xiǎn)人用藥合理性及保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行審核，申請(qǐng)審核未通過(guò)，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付特定高額藥品費(fèi)用的責(zé)任；

（2）用藥合理性和保險(xiǎn)責(zé)任審核通過(guò)后，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人提供購(gòu)藥憑證，保險(xiǎn)金申請(qǐng)人可通過(guò)到店自取或藥品配送的方式，從保險(xiǎn)人指定的醫(yī)院或藥店獲得特定高額藥品。

1.通常情況下，保險(xiǎn)公司在資料完整之日起5個(gè)工作日內(nèi)結(jié)案并轉(zhuǎn)賬；

2.特殊情況，保險(xiǎn)公司將嚴(yán)格按照保險(xiǎn)法規(guī)定，在資料完整之日起60天內(nèi)結(jié)案。

3.新特藥使用申請(qǐng)：收到后2個(gè)工作日完成審核。

可以的；

1.參保人在泰安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，及已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案手續(xù)至市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)（僅限中國(guó)大陸境內(nèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院）進(jìn)行住院治療的，可正常申請(qǐng)理賠；

2.未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案手續(xù)至市外醫(yī)院治療的，住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金的報(bào)銷(xiāo)比例，醫(yī)保目錄內(nèi)部分降至50%，醫(yī)保目錄外部分降至20%；

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