南通全民保如何理賠？有什么需要注意？

很多人覺得保險買完就完事了，其實還需要搞明白保險怎么理賠，要注意——去就醫(yī)的時候，要辦理哪些后期理賠必要的手續(xù)，這樣不僅能更快的獲得理賠，還能避免在理賠的時候產(chǎn)生不必要的糾紛。

今天星球君就來說說，南通全民保是如何理賠的，有什么要注意！

本保險僅支持線下理賠，請投保人或受益人知道保險事故后應(yīng)及時向保險公司報案；

理賠電話：0513-68002032

受理地點：太平壽險南通中支：江蘇省南通市崇川區(qū)虹橋路1號文峰城市廣場6幢16-17層

營業(yè)時間：周一至周五 

上午8:30——11:30，下午1:30——5:30

咨詢電話：95589，0513-68002000，0513-68002031；

理賠材料：

1.一般醫(yī)療費用保險金、質(zhì)子重離子醫(yī)療費用保險金理賠材料：

2.特定惡性腫瘤藥品費用保險金

特定惡性腫瘤藥品費用保險金的申請人：

即本合同約定的特定惡性腫瘤藥品費用保險金的受益人。

第一步 授權(quán)申請

由申請人向保險公司提交特定惡性腫瘤藥品費用預(yù)授權(quán)申請（以下簡稱“授權(quán)申請”），并提供下列證明和資料：

（1）保險合同或其它保險憑證；

（2）受益人的有效身份證件；

（3）二級或二級以上公立醫(yī)院出具的附有被保險人病理、血液及其他科學(xué)方法檢驗報告等診斷證明文件；

（4）所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。

如果申請人未提交授權(quán)申請或者授權(quán)申請審核未通過，保險公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

第二步 提交處方審核

授權(quán)申請審核通過后，申請人可向保險公司授權(quán)的第三方服務(wù)商提交藥品處方進行審核。

如果藥品處方審核出現(xiàn)以下特殊情況，保險公司有權(quán)要求申請人補充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。

藥品處方審核中的特殊情況主要包括：

（1）申請人進行授權(quán)申請時，提交的與被保險人相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料不足以支持藥品處方審核；

（2）申請人進行授權(quán)申請時，提交的與被保險人相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)方法檢驗報告結(jié)果不支持藥品處方的開具。

如果申請人的藥品處方審核未通過，保險公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

第三步 藥品購買

藥品處方審核通過后，保險公司將會提供購藥憑證。

(1)申請人須在購藥憑證生成后，攜帶有效藥品處方、購藥憑證、被保險人的有效身份證件及被保險人的中華人民共和國社會保障卡到保險公司的指定藥店購買藥品。

(2)申請人，通過保險公司的指定藥店購買符合本合同保險責(zé)任且屬于藥品清單中的藥品，將由保險公司與相應(yīng)機構(gòu)直接結(jié)算，

申請人無需支付該部分費用且不應(yīng)向保險公司申請該部分保險金，但申請人應(yīng)支付不屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的藥品費用。

(3)如果委托他人代為申請，除上述證明和資料外，還須提供相關(guān)保險金受益人的授權(quán)委托書、受托人有效身份證件等相關(guān)證明文件。

(4)保險金作為被保險人遺產(chǎn)時，還須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。

(5)受益人或繼承人為未成年人或無民事行為能力人時，由其合法監(jiān)護人代其申請領(lǐng)取保險金，其合法監(jiān)護人還必須提供受益人或繼承人為未成年人或無民事行為能力人的證明和監(jiān)護人具有合法監(jiān)護權(quán)的證明。

以上證明和資料不完整的，保險公司將及時一次性通知補充提供有關(guān)證明和資料。

按照理賠須知提交完整材料后，保險公司將在7-30個工作日完成理賠。

定點醫(yī)療機構(gòu)為中國大陸境內(nèi)（不含港、澳、臺地區(qū)）基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院。

1.被保險人的健康狀況約定：

（1）基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)醫(yī)療費用保險金：對被保險人的健康狀況無要求，即被保險人在產(chǎn)品生效（2020年11月1日）前已患有的疾病，并因此導(dǎo)致的在保險期間內(nèi)發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費用，屬于本產(chǎn)品保障范圍。

（2）特定惡性腫瘤藥品費用保險金：被保險人在產(chǎn)品生效前如已確診惡性腫瘤，并因此導(dǎo)致在保險期間內(nèi)發(fā)生的《南通全民保特定惡性腫瘤藥品目錄》里的藥品費用，屬于本產(chǎn)品保障范圍。

（3）質(zhì)子重離子醫(yī)療費用保險金：被保險人在產(chǎn)品生效前如已確診惡性腫瘤，并因此導(dǎo)致在保險期間內(nèi)發(fā)生的質(zhì)子重離子醫(yī)療費用保險金，本產(chǎn)品不承擔(dān)質(zhì)子重離子醫(yī)療費用保險金。

2.關(guān)于使用社會醫(yī)療保險的約定：

（1）參保人享受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保待遇，但因個人原因未使用所屬基本醫(yī)療保險報銷的，本產(chǎn)品不承擔(dān)上述基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)醫(yī)療費用保險金。

（2）參保人參加南通市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，但連續(xù)繳費未滿12個月的，本產(chǎn)品將按照南通市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定計算出醫(yī)保不予支付的費用、醫(yī)保應(yīng)報銷費用（假定已繳滿12個月后，應(yīng)享受的報銷金額），總醫(yī)療費用扣除前兩項費用后，剩余部分納入本產(chǎn)品的保障范圍。

3.關(guān)于異地報銷的約定：

被保險人在南通市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，及已在南通市醫(yī)療保障局辦理轉(zhuǎn)診、備案的市外醫(yī)療機構(gòu)（僅限中國大陸境內(nèi)的社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院）進行就醫(yī)，可正常申請理賠；

被保險人在不屬于南通市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，或在未經(jīng)南通市醫(yī)療保障局辦理轉(zhuǎn)診、備案的市外醫(yī)療機構(gòu)、在非社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院所產(chǎn)生的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)醫(yī)療費用不予報銷。

責(zé)任免除

因下列情形之一導(dǎo)致被保險人發(fā)生醫(yī)療費用或藥品費用，保險人不承擔(dān)給付各項保險金的責(zé)任：

1. 應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金（含職業(yè)?。⑸ｋU基金中支付的醫(yī)療費用；

2. 應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；

3. 應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；

4. 各類鑒定費用；

5.因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺（但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外）、自傷、自殘和違反法律法規(guī)行為所發(fā)生的醫(yī)療費用；

6. 在中國大陸境外15就醫(yī)的醫(yī)療費用；

7. 被保險人的疾病狀況經(jīng)保險人審核已經(jīng)對申領(lǐng)藥品產(chǎn)生耐藥16性；

8. 其他不符合基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費用。

以上內(nèi)容為南通全民保理賠內(nèi)容及理賠需要注意事項，如想了解更多關(guān)于南通全民保的信息，可關(guān)注微信公眾號 “南通全民?！?或關(guān)注星球君。