湖南全民保如何理賠？

2020年12月1日，湖南全民保正式生效啦！但是怎么理賠？去哪理賠？

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本產(chǎn)品的理賠申請(qǐng)須在湖南省市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)等政府主辦的補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)核報(bào)完成后進(jìn)行。本產(chǎn)品自2021年1月1日起受理理賠，2020年12月1日后產(chǎn)生的符合本產(chǎn)品保險(xiǎn)責(zé)任的費(fèi)用可撥打太平洋財(cái)險(xiǎn)全國(guó)統(tǒng)一客服熱線95500-1-3進(jìn)行理賠報(bào)案，提交理賠申請(qǐng)書(shū)，根據(jù)指導(dǎo)寄送理賠資料至線下服務(wù)門(mén)店）。

（一）住院醫(yī)療費(fèi)用保障理賠流程

電話報(bào)案，撥打太平洋財(cái)險(xiǎn)全國(guó)統(tǒng)一客服熱線95500-1-3進(jìn)行理賠報(bào)案。

1、發(fā)票原件（如發(fā)票經(jīng)社保報(bào)銷(xiāo)，需提供社保統(tǒng)籌結(jié)算單原件、發(fā)票復(fù)印件；如經(jīng)第三方報(bào)銷(xiāo)，需提供賠付說(shuō)明書(shū)/報(bào)銷(xiāo)分割單原件、發(fā)票復(fù)印件加第三方公章）

2、費(fèi)用清單：包括但不限于住院總費(fèi)用清單；

3、病歷：包括不限于病歷、住院病歷首頁(yè)、出院小結(jié)、入院小結(jié)、入院記錄、診斷證明書(shū)、手術(shù)記錄；

4、檢查報(bào)告：包括不限于CT、核磁共振、B超、心電圖等結(jié)果報(bào)告單；

5、身份證明：被保險(xiǎn)人或受益人未成年的需遞交被保險(xiǎn)人或受益人及監(jiān)護(hù)人身份證明。未成年人可使用身份證、戶口簿或出生證明；身份證須提供正反面復(fù)印件。

6、被保險(xiǎn)人銀行卡復(fù)印件：如屬于地方性銀行、郵儲(chǔ)、農(nóng)信社銀行卡、請(qǐng)注明開(kāi)戶行省、市、支行信息。

7、保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。

請(qǐng)將理賠申請(qǐng)書(shū)及理賠材料郵寄至指定服務(wù)門(mén)店（郵費(fèi)由投保人承擔(dān)）

（二）惡性腫瘤自費(fèi)藥品費(fèi)用保障理賠流程

電話報(bào)案，撥打太平洋財(cái)險(xiǎn)全國(guó)統(tǒng)一客服熱線95500-1-3進(jìn)行理賠報(bào)案

由受益人填寫(xiě)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)，并提供下列證明和資料：

1.指定藥店開(kāi)具的藥品發(fā)票及藥品明細(xì)清單（需注明藥品商品名、規(guī)格、單價(jià)和數(shù)量等）。若藥品名稱(chēng)僅顯示通用名的，需提供該藥品商品名（或生產(chǎn)廠家）、規(guī)格、單價(jià)和數(shù)量的證明并加蓋指定藥店公章。若開(kāi)票方名稱(chēng)不全的（如沒(méi)有連鎖店具體名稱(chēng)），也需在發(fā)票或藥品明細(xì)單上加蓋指定藥店公章；

2.與適應(yīng)癥相關(guān)的檢查報(bào)告和診斷、外配處方復(fù)印件（需醫(yī)師、藥師簽字）、用藥記錄（門(mén)診病歷或出院小結(jié)）、免疫組化/基因檢測(cè)報(bào)告等；

3.所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料；

4.被保險(xiǎn)人的有效身份證件和銀行賬戶信息。

（三）關(guān)于直付模式下惡性腫瘤自費(fèi)藥品購(gòu)買(mǎi)流程

本產(chǎn)品對(duì)惡性腫瘤自費(fèi)藥品用藥合理性審核通過(guò)后，將有服務(wù)專(zhuān)員致電聯(lián)系被保險(xiǎn)人確認(rèn)領(lǐng)取購(gòu)買(mǎi)藥品的方式及時(shí)間，具體如下：

若被保險(xiǎn)人選擇自行前往指定藥店領(lǐng)取購(gòu)買(mǎi)藥品，服務(wù)專(zhuān)員將電話聯(lián)系被保險(xiǎn)人確認(rèn)領(lǐng)取地址并發(fā)送購(gòu)藥憑證，被保險(xiǎn)人需攜帶處方、購(gòu)藥憑證等要求提供的相關(guān)資料至“湖南全民?！敝付ㄋ幍觐I(lǐng)取，在確定材料完整無(wú)誤后，被保險(xiǎn)人僅需支付需個(gè)人承擔(dān)的藥品費(fèi)用。

若被保險(xiǎn)人選擇送藥上門(mén)，服務(wù)專(zhuān)員將電話聯(lián)系被保險(xiǎn)人確認(rèn)送藥上門(mén)相關(guān)信息并發(fā)送購(gòu)藥憑證，被保險(xiǎn)人需在收到藥品時(shí)提交相關(guān)材料，在確定材料完整無(wú)誤后，被保險(xiǎn)人僅需支付需個(gè)人承擔(dān)的藥品費(fèi)用。

提示：為便于為客戶提供更好服務(wù)，建議保險(xiǎn)期間內(nèi)首次惡性腫瘤自費(fèi)藥品費(fèi)理賠申請(qǐng)使用購(gòu)藥事后報(bào)銷(xiāo)形式，后續(xù)自費(fèi)藥品理賠申請(qǐng)“湖南全民保”微信公眾號(hào)使用直付服務(wù)。

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保地變更：

保險(xiǎn)期間內(nèi)，由于工作等原因，被保險(xiǎn)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)至其他城市的，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的符合本產(chǎn)品保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，可向本產(chǎn)品申請(qǐng)理賠。

（二）對(duì)轉(zhuǎn)診備案或異地長(zhǎng)期居住備案的被保險(xiǎn)人，

在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)（僅限中國(guó)大陸境內(nèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院）就醫(yī)，對(duì)于歸屬湖南全民保住院醫(yī)療費(fèi)用范圍內(nèi)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)所屬參保地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，可向本產(chǎn)品承保公司申請(qǐng)理賠；自行前往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)人員或轉(zhuǎn)診備案、異地長(zhǎng)期居住備案的參保人員在非備案地/非轉(zhuǎn)診地就醫(yī)，本產(chǎn)品不予報(bào)銷(xiāo)。

（三） 關(guān)于被保險(xiǎn)人既往癥的約定

被保險(xiǎn)人在生效日前如已患如下重大既往癥，并因此疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，本產(chǎn)品不予賠付。具體重大既往癥包含：

（1）惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)；

（2）肝腎疾病，包括腎功能不全、肝硬化、肝功能不全；

（3）心腦血管及糖脂代謝疾病，包括缺血性心臟病（含冠心病、心肌梗死）、慢性心功能不全（心功能Ⅲ級(jí)及以上）、腦梗死、腦出血、高血壓病3級(jí)、糖尿病且伴有并發(fā)癥

（4）肺部疾病，包括慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；

（5）再生障礙性貧血、潰瘍性結(jié)腸炎。

（四）關(guān)于惡性腫瘤自費(fèi)藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金申請(qǐng)及給付的約定

（1）《湖南全民保惡性腫瘤自費(fèi)藥品支付范圍》見(jiàn)附件二。

（2）藥品處方開(kāi)具：藥品處方必須由指定醫(yī)院的指定專(zhuān)科醫(yī)生開(kāi)具，且被保險(xiǎn)人疾病指征符合《湖南全民保惡性腫瘤自費(fèi)藥品支付范圍》，屬于被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必備的藥品且未產(chǎn)生耐藥。對(duì)處方藥品，用法用量應(yīng)符合國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的說(shuō)明書(shū)中所列明用法用量；對(duì)處方愛(ài)普盾耗材，用量不超過(guò)每月40片。每次處方藥劑量不超過(guò)壹個(gè)月，處方有效期的規(guī)定按國(guó)家或當(dāng)?shù)卣块T(mén)相關(guān)處方管理規(guī)定。被保險(xiǎn)人需根據(jù)《“湖南全民?！狈?wù)手冊(cè)》的約定進(jìn)行藥品的理賠申請(qǐng)，并配合進(jìn)行特定藥品的援助用藥申請(qǐng)。

（3）藥店購(gòu)買(mǎi)藥品：如開(kāi)具處方的醫(yī)院無(wú)相應(yīng)藥品，則須憑處方及其被審核通過(guò)后獲取的購(gòu)藥憑證等材料前往本產(chǎn)品指定藥店（詳見(jiàn)附件三）購(gòu)買(mǎi)藥品，本產(chǎn)品也支持預(yù)約送藥上門(mén)服務(wù)。在指定藥店購(gòu)買(mǎi)的符合本產(chǎn)品約定的自費(fèi)藥品費(fèi)用，由保險(xiǎn)公司直接向藥店支付保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用，被保險(xiǎn)人(或受益人)僅需支付需個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，并不再向保險(xiǎn)公司提交保險(xiǎn)金申請(qǐng)。

（4）處方審核：本產(chǎn)品將按照約定的保險(xiǎn)責(zé)任對(duì)被保險(xiǎn)人的藥品處方進(jìn)行審核，根據(jù)被保險(xiǎn)人的處方等相關(guān)申請(qǐng)材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問(wèn)題，本產(chǎn)品將有權(quán)要求補(bǔ)充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：①提交的被保險(xiǎn)人惡性腫瘤自費(fèi)藥品相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持藥品處方的開(kāi)具或?qū)徍?；②醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)檢驗(yàn)方法報(bào)告結(jié)果不支持藥品處方的開(kāi)具。如藥品處方審核未通過(guò)，本產(chǎn)品不承擔(dān)相關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任。

（五）保險(xiǎn)金的給付

（1）我們?cè)诮邮盏侥牟牧虾髮⒈M快處理：通常情況下，我們會(huì)在資料完整之日起30天內(nèi)結(jié)案，特殊情況，我們將嚴(yán)格按照保險(xiǎn)法規(guī)定，在資料完整之日起60天內(nèi)結(jié)案。

（2）對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)人在與被保險(xiǎn)人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后2日內(nèi)，履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。

（3）對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)人自作出核定之日起3日內(nèi)向申請(qǐng)人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)并說(shuō)明理由。