醫(yī)保支付巨變！百萬醫(yī)療險(xiǎn)要“廢”了？

為了省錢，效果更好的藥不敢用，有更先進(jìn)、不讓病人遭罪的治療方式被舍棄。

大家調(diào)侃，以后醫(yī)生“拿著計(jì)算器，不敢開檢查”。

患者不僅要看病，同時(shí)還要不停地做選擇題。

（來源：微博評論截圖）

各科室開始“挑病人看病”。

（來源：微博評論截圖）

這也不是空穴來風(fēng)，同樣在光大證券的研報(bào)里看到：

腫瘤醫(yī)院難度高、風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)占比均有下降。

圖片來源：光大證券《DRG/DIP 重塑國內(nèi)醫(yī)療行為邏輯，醫(yī)藥投資何去何從？》

外購藥變更多了

還是拿上面張某買丙球的案例來說。

住院部只能給張某開8瓶丙球，如果張某需要繼續(xù)治療，那剩下的4瓶，他就必須院外自費(fèi)購藥了。

其實(shí)這種現(xiàn)象不少見，2020年上過熱搜的張培爽（化名），就把醫(yī)院告上了法庭。

張培爽（化名）父親巨細(xì)胞感染，治療下來發(fā)現(xiàn)，很多像“鋒衛(wèi)靈”抗生素、人血白蛋白、多粘菌素、丙球、更昔洛韋這些藥品，都在醫(yī)保目錄內(nèi)，但他都需要自費(fèi)買。

治療下來，院外購藥50 多萬元，全自費(fèi)，醫(yī)保一分也報(bào)不了。

其實(shí)，也不難理解，DRG 實(shí)施，醫(yī)院出于控費(fèi)考慮，醫(yī)生開藥的這道選擇題，會越來越難做。

比方說，很多藥有國產(chǎn)和進(jìn)口之分，雖然用來治療同一種疾病，但價(jià)格、功效和副作用有區(qū)別。

前段時(shí)間高發(fā)的支原體肺炎，有家長反饋，在公立醫(yī)院普通部，醫(yī)生只給開國產(chǎn)阿奇霉素，但進(jìn)口的阿奇霉素治療效果更好，寶寶退燒后，能減輕咳嗽癥狀。

于是，很多家長為了給小孩用進(jìn)口阿奇霉素，寧愿花大價(jià)錢掛國際部的號。

這樣來看，DRG 實(shí)施后，為了獲得更好的就醫(yī)體驗(yàn)，高額醫(yī)療費(fèi)的壓力其實(shí)變相轉(zhuǎn)到了患者身上了。

2、DRG對“門診”的影響

除了住院，其實(shí)DRG門診也有影響。

可以給大家看一組數(shù)據(jù)：

美國在 1980 年實(shí)施 DRG 之后，門診收入的占比從 13% 一路增長到 30%。

【華福證券】 DRG 對美國醫(yī)療行業(yè)的影響如何？對國內(nèi)有何啟示？

比方說，前面故事里的張某，醫(yī)生就建議他到門診自費(fèi)打丙球。這意味著，之后看病，在門診治療需要花費(fèi)的錢更多了。

DRG 的改革后，醫(yī)生把治病的壓力，從住院醫(yī)療遷移到了門診治療。

畢竟醫(yī)保在門診上的報(bào)銷限額和比例一般更低，更多治療費(fèi)需要個(gè)人賬戶和自費(fèi)來承擔(dān)。

其實(shí)，一路聊下來發(fā)現(xiàn)，不論是住院還是門診，DRG對百萬醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷本身影響并不大。

我們看下這張圖：

醫(yī)保扣費(fèi)后，除去免賠額，百萬醫(yī)療險(xiǎn)照樣還是100%報(bào)銷，只是說因?yàn)镈RG改革，治療費(fèi)少了，報(bào)銷的費(fèi)用會變少。

但眼尖的朋友也發(fā)現(xiàn)了，似乎往?？俊耙粡埌偃f醫(yī)療險(xiǎn)打天下”的人，保障可能不夠用了。

1、如果想要更好的住院治療體驗(yàn)

其實(shí)也有辦法：

可以考慮「無社?！拱姹镜陌偃f醫(yī)療險(xiǎn)，住院全自費(fèi)，不用受限社保用藥和社保報(bào)銷（但價(jià)格會貴一點(diǎn)，部分也會受不同城市DRG制度影響，買前詳詢）；

或買百萬醫(yī)療險(xiǎn)，選擇附加特需醫(yī)療，這樣可以選擇特需部就醫(yī)和購藥（可以解決部分進(jìn)口藥問題）；

或者是中高端醫(yī)療險(xiǎn)，像公立醫(yī)院的特需部、國際部、VIP 部，以及很多私立醫(yī)院都可以報(bào)銷，繞開了 DRG 影響。

另外，很多中高端醫(yī)療險(xiǎn)，它的外購藥及器材沒有清單限制，符合要求都能報(bào)，并且不區(qū)分有無社保，責(zé)任內(nèi)通通按 100% 賠付。

2、如果想增加門診報(bào)銷

很多百萬醫(yī)療險(xiǎn)，不包含門診報(bào)銷責(zé)任（只報(bào)住院醫(yī)療）

如果之后看病，門診花銷會變多，那門診險(xiǎn)的報(bào)銷就變得尤為重要了。

解決辦法：

單獨(dú)購買門診險(xiǎn)，尤其是小朋友跑門診比較多，家長可以重點(diǎn)考慮；

可以考慮能附加有門診責(zé)任的百萬醫(yī)療險(xiǎn)，比如長相安就帶上了少兒門診報(bào)銷責(zé)任。

另外像，尊享 e 生2023版也增加了一般門急診保障，成人也能用。

最后，希望DRG改革在一定的試行期后，能最大限度回歸它的“初心”，控費(fèi)的同時(shí)，不犧牲患者的治療體驗(yàn)。

同時(shí)，也希望之后更多的商業(yè)醫(yī)療不斷更新，更好地為大家彌補(bǔ)醫(yī)療保障漏洞。