慧擇小馬老師 · 2月前548 人看過
DRG醫(yī)保改革,在部分省市醫(yī)院實(shí)行有一段時(shí)間了,褒貶不一。
(來源:微博評(píng)論截圖)
去年我們也寫過這個(gè)話題:《醫(yī)保巨變!直接影響看病就醫(yī)!》
當(dāng)然,除了影響看病,有朋友還擔(dān)心:
DRG會(huì)不會(huì)影響到我們之后的保險(xiǎn)報(bào)銷,尤其是百萬醫(yī)療險(xiǎn)這一塊?
這種擔(dān)憂不無道理,因?yàn)榘偃f醫(yī)療險(xiǎn)的報(bào)銷直接和醫(yī)保支付掛鉤。
為了讓大家盤點(diǎn)清楚自己醫(yī)療保障的“漏洞”,今天給大家好好掰一掰。
DRG,給我們省藥費(fèi)了?
DRG試行的初衷是好的,為了醫(yī)保控費(fèi),同時(shí)減少過度醫(yī)療,幫我們節(jié)省看病錢。
大家知道,過去我們看病,都是按項(xiàng)目付費(fèi)。
醫(yī)院和醫(yī)生只管開藥、開單,沒有封頂線。
這樣一來,不排除會(huì)有一些不好的現(xiàn)象:該花的、不該花的不好區(qū)分,小病大治。
比方說,做個(gè)闌尾炎手術(shù),費(fèi)用一般1萬元。但是實(shí)際上可能順帶做了個(gè)全身大檢查、多住了幾天院等,反正可以有醫(yī)保報(bào)銷,于是,實(shí)際花費(fèi)飆到1.5萬元。
參保人多花錢,醫(yī)保基金多支出了,造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。
在這個(gè)背景下,DRG改革就誕生了。
醫(yī)保局給不同的疾病分了級(jí),給每個(gè)級(jí)別劃了條“最高治療線”,比如說醫(yī)院接收一個(gè)患者,醫(yī)保局就會(huì)把定好的治療費(fèi)用,提前付給醫(yī)院,剩下的就不管了。
舉個(gè)例子:常規(guī)的闌尾炎手術(shù),收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是1萬元,醫(yī)保局只會(huì)給1萬元,如果最后治療花費(fèi)1.5萬,那多出的5千元,醫(yī)院來付。
很多朋友看到這里,覺得“爽”啊,那不意味我們之后看病花錢更少了???
也不完全是。
DRG背后的“硬傷”
DRG這個(gè)支付模式下,也有一些大隱患,甚至對(duì)大家熟悉的整個(gè)看病就醫(yī)模式,都是一次“大重建”。
我們從住院、門診分頭來說。
1、DRG對(duì)“住院”的影響
用一個(gè)例子,給大家講會(huì)更清晰一些。
這個(gè)故事來自《健聞咨詢》,是一個(gè)真實(shí)的患者就醫(yī)案例:
18歲張某,從6歲起被診斷為PID(原發(fā)性免疫缺陷),為了維持生命,他需要持續(xù)不斷地注射丙球(一種抗感染的“續(xù)命藥”)。
但成年之后,風(fēng)濕免疫科以“不符合住院標(biāo)準(zhǔn)”為由拒絕了張某入院治療,建議他不走醫(yī)保,可以在門診自費(fèi)購買丙球注射。
“醫(yī)生說,收住院的話,他們會(huì)被罰錢。”
其實(shí),這就是DRG給所有的疾病都分組治療的結(jié)果。
張某所患的PID,醫(yī)保局支付標(biāo)準(zhǔn)是6000元左右。而張某要打的丙球一瓶就要600元,再加上住院費(fèi)、檢查費(fèi)等,這個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)只夠醫(yī)院給張某開8瓶丙球。
而張某一個(gè)月的用量就是12瓶,一年需要住院13~18次。醫(yī)院一旦接下他,就意味著收下一名長(zhǎng)期的“賠錢病人”,醫(yī)保報(bào)銷外的“負(fù)擔(dān)”,需要醫(yī)院來承擔(dān)。
所以,這也是DRG試行之后,很多醫(yī)院會(huì)出現(xiàn):
硬傷一:
“拒收病人”,或者“住院病人被提前請(qǐng)出”的情況。
(來源:微博評(píng)論)
網(wǎng)上也有網(wǎng)友反饋,自己的母親已經(jīng)住院一年多了,至今還在每隔半個(gè)月轉(zhuǎn)一次院。
“住院15天必須出院,否則報(bào)銷不了?!?/strong>
我們從光大證券公布的浙江某腫瘤??漆t(yī)院DRG研報(bào)中,也可以看出一些端倪。
這份研報(bào)總結(jié)了2020~2022期間 37 萬個(gè) DRG 付費(fèi)病例,顯示:
患者平均住院日:從 3.92 天下降到 3.65 天;
患者住院均費(fèi):從 1.62 萬降到了 1.45 萬左右,但自費(fèi)比例沒有明顯提升。
醫(yī)院平均住院時(shí)間變短了,單人單次住院費(fèi)變少了,到底是醫(yī)院給病人“有效控費(fèi)”了?還是“精簡(jiǎn)治療”了?未可知。
硬傷二:
為了省錢,效果更好的藥不敢用,有更先進(jìn)、不讓病人遭罪的治療方式被舍棄。
大家調(diào)侃,以后醫(yī)生“拿著計(jì)算器,不敢開檢查”。
患者不僅要看病,同時(shí)還要不停地做選擇題。
(來源:微博評(píng)論截圖)
硬傷三:
各科室開始“挑病人看病”。
(來源:微博評(píng)論截圖)
這也不是空穴來風(fēng),同樣在光大證券的研報(bào)里看到:
腫瘤醫(yī)院難度高、風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)占比均有下降。
圖片來源:光大證券《DRG/DIP 重塑國內(nèi)醫(yī)療行為邏輯,醫(yī)藥投資何去何從?》
硬傷四:
外購藥變更多了
還是拿上面張某買丙球的案例來說。
住院部只能給張某開8瓶丙球,如果張某需要繼續(xù)治療,那剩下的4瓶,他就必須院外自費(fèi)購藥了。
其實(shí)這種現(xiàn)象不少見,2020年上過熱搜的張培爽(化名),就把醫(yī)院告上了法庭。
張培爽(化名)父親巨細(xì)胞感染,治療下來發(fā)現(xiàn),很多像“鋒衛(wèi)靈”抗生素、人血白蛋白、多粘菌素、丙球、更昔洛韋這些藥品,都在醫(yī)保目錄內(nèi),但他都需要自費(fèi)買。
治療下來,院外購藥50 多萬元,全自費(fèi),醫(yī)保一分也報(bào)不了。
其實(shí),也不難理解,DRG 實(shí)施,醫(yī)院出于控費(fèi)考慮,醫(yī)生開藥的這道選擇題,會(huì)越來越難做。
比方說,很多藥有國產(chǎn)和進(jìn)口之分,雖然用來治療同一種疾病,但價(jià)格、功效和副作用有區(qū)別。
前段時(shí)間高發(fā)的支原體肺炎,有家長(zhǎng)反饋,在公立醫(yī)院普通部,醫(yī)生只給開國產(chǎn)阿奇霉素,但進(jìn)口的阿奇霉素治療效果更好,寶寶退燒后,能減輕咳嗽癥狀。
于是,很多家長(zhǎng)為了給小孩用進(jìn)口阿奇霉素,寧愿花大價(jià)錢掛國際部的號(hào)。
這樣來看,DRG 實(shí)施后,為了獲得更好的就醫(yī)體驗(yàn),高額醫(yī)療費(fèi)的壓力其實(shí)變相轉(zhuǎn)到了患者身上了。
2、DRG對(duì)“門診”的影響
除了住院,其實(shí)DRG門診也有影響。
可以給大家看一組數(shù)據(jù):
美國在 1980 年實(shí)施 DRG 之后,門診收入的占比從 13% 一路增長(zhǎng)到 30%。
【華福證券】 DRG 對(duì)美國醫(yī)療行業(yè)的影響如何?對(duì)國內(nèi)有何啟示?
比方說,前面故事里的張某,醫(yī)生就建議他到門診自費(fèi)打丙球。這意味著,之后看病,在門診治療需要花費(fèi)的錢更多了。
DRG 的改革后,醫(yī)生把治病的壓力,從住院醫(yī)療遷移到了門診治療。
畢竟醫(yī)保在門診上的報(bào)銷限額和比例一般更低,更多治療費(fèi)需要個(gè)人賬戶和自費(fèi)來承擔(dān)。
百萬醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷影響
其實(shí),一路聊下來發(fā)現(xiàn),不論是住院還是門診,DRG對(duì)百萬醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷本身影響并不大。
我們看下這張圖:
醫(yī)??圪M(fèi)后,除去免賠額,百萬醫(yī)療險(xiǎn)照樣還是100%報(bào)銷,只是說因?yàn)镈RG改革,治療費(fèi)少了,報(bào)銷的費(fèi)用會(huì)變少。
但眼尖的朋友也發(fā)現(xiàn)了,似乎往??俊耙粡埌偃f醫(yī)療險(xiǎn)打天下”的人,保障可能不夠用了。
1、如果想要更好的住院治療體驗(yàn)
其實(shí)也有辦法:
可以考慮「無社?!拱姹镜陌偃f醫(yī)療險(xiǎn),住院全自費(fèi),不用受限社保用藥和社保報(bào)銷(但價(jià)格會(huì)貴一點(diǎn),部分也會(huì)受不同城市DRG制度影響,買前詳詢);
或買百萬醫(yī)療險(xiǎn),選擇附加特需醫(yī)療,這樣可以選擇特需部就醫(yī)和購藥(可以解決部分進(jìn)口藥問題);
或者是中高端醫(yī)療險(xiǎn),像公立醫(yī)院的特需部、國際部、VIP 部,以及很多私立醫(yī)院都可以報(bào)銷,繞開了 DRG 影響。
另外,很多中高端醫(yī)療險(xiǎn),它的外購藥及器材沒有清單限制,符合要求都能報(bào),并且不區(qū)分有無社保,責(zé)任內(nèi)通通按 100% 賠付。
2、如果想增加門診報(bào)銷
很多百萬醫(yī)療險(xiǎn),不包含門診報(bào)銷責(zé)任(只報(bào)住院醫(yī)療)
如果之后看病,門診花銷會(huì)變多,那門診險(xiǎn)的報(bào)銷就變得尤為重要了。
解決辦法:
單獨(dú)購買門診險(xiǎn),尤其是小朋友跑門診比較多,家長(zhǎng)可以重點(diǎn)考慮;
可以考慮能附加有門診責(zé)任的百萬醫(yī)療險(xiǎn),比如長(zhǎng)相安就帶上了少兒門診報(bào)銷責(zé)任。
另外像,尊享 e 生2023版也增加了一般門急診保障,成人也能用。
最后,希望DRG改革在一定的試行期后,能最大限度回歸它的“初心”,控費(fèi)的同時(shí),不犧牲患者的治療體驗(yàn)。
同時(shí),也希望之后更多的商業(yè)醫(yī)療不斷更新,更好地為大家彌補(bǔ)醫(yī)療保障漏洞。
資深顧問免費(fèi)為你解答