爭(zhēng)議：等待期后才確診的重疾為什么不賠？

昨天有個(gè)用戶咨詢：買了份重疾險(xiǎn)，等待期內(nèi)就醫(yī)診斷為“腫物性質(zhì)未定”（疑似出現(xiàn)腫瘤癥狀），最后確診為“惡性生殖細(xì)胞腫瘤”的時(shí)間剛好過(guò)了等待期，保險(xiǎn)公司拒賠了。

這個(gè)問(wèn)題比較復(fù)雜，合同條款不同，理賠結(jié)果也會(huì)出現(xiàn)差異。今天就借這個(gè)案例和大家聊聊“等待期”，文章內(nèi)容如下：

等待期：指在合同生效日起一段時(shí)間內(nèi)，即使發(fā)生保險(xiǎn)事故也不能獲得賠付（因意外導(dǎo)致的傷害不受限制）。

之所以設(shè)置等待期，就是為了防止“逆選擇”，即防止投保人明知將發(fā)生事故，而馬上投保獲利。

壽險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)的等待期多為90~180天，意外險(xiǎn)沒(méi)有等待期，不過(guò)有的意外險(xiǎn)附加的意外醫(yī)療責(zé)任通常有30天的等待期。

我們?cè)谶x擇一款保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，肯定是等待期越短越好。

在具體保障責(zé)任中，也會(huì)有等待期的差異，例如下面這份多次賠付重疾險(xiǎn)，第一次重疾賠付的等待期是90天，第二次賠付與第一次賠付的間隔時(shí)間“必須滿180天后”。

多次賠付重疾險(xiǎn)等待期說(shuō)明

注：因意外導(dǎo)致的保險(xiǎn)責(zé)任，不受等待期限制。比如在等待內(nèi)意外雙目失明，這個(gè)是可以根據(jù)具體病情賠付。  

先看保險(xiǎn)公司對(duì)等待期內(nèi)生病，出險(xiǎn)的賠付方式，如下圖：

某重疾險(xiǎn)等待期內(nèi)出險(xiǎn)處理方式

可以得知重疾險(xiǎn)等待期內(nèi)出現(xiàn)輕癥或是重疾，一般是返還保費(fèi)，如果是輕癥，有的則是不賠付，合同也不會(huì)終止，最坑的就是*安的一些產(chǎn)品（等待期內(nèi)輕癥或重疾，返現(xiàn)金價(jià)值，但第一年的現(xiàn)金價(jià)值極低）。

醫(yī)療險(xiǎn)等待期出險(xiǎn)一般不賠付，合同繼續(xù)有效；壽險(xiǎn)等待期要是出險(xiǎn)，一般都是直接返還保費(fèi)。

下面以重疾險(xiǎn)為例，列舉3種常見(jiàn)的案例，看看等待期生病對(duì)我們的影響：

1、等待期內(nèi)不幸感染疾病

譬如前腳投保后，后腳不幸感染了乙肝病毒。原則上只要是在投保時(shí)符合“健康告知”，那么是不影響所購(gòu)買的重疾險(xiǎn)。

畢竟不能因?yàn)橘I了份重疾險(xiǎn)，就不許生病吧，但保守建議這種情況還是向保險(xiǎn)公司反映下，以免理賠時(shí)扯皮。

2、等待期確診輕癥

如果是等待期內(nèi)確診輕癥，可以肯定是不會(huì)賠付的。

這種情形根據(jù)合同差異有2種處理方式：

3、等待期內(nèi)確診重疾

這種情況一般就是返還保費(fèi)，合同終止了。

還有種情況，有些重疾險(xiǎn)也會(huì)附有身故保障，對(duì)于身故責(zé)任會(huì)設(shè)置等待期，在此期間因?yàn)榉且馔鈧?dǎo)致的身故，常見(jiàn)的處理方式是給付已交納保費(fèi)，合同終止。

等待期內(nèi)身故處理方式

但也有些產(chǎn)品對(duì)于身故責(zé)任不設(shè)等待期，給付保額，保障責(zé)任終止。

疾病從發(fā)現(xiàn)異常，到就診、檢查最后確診，需要花費(fèi)較長(zhǎng)的時(shí)間，所以才會(huì)出現(xiàn)這種“等待期內(nèi)生病、等待期后確診”的情況。

這種情況不能絕對(duì)說(shuō)能不能賠，得看合同，合同說(shuō)賠就賠，明確不能賠那也不能勉強(qiáng)。

某重疾險(xiǎn)合同對(duì)此情況的說(shuō)明

以上這款重疾險(xiǎn)，合同中明確說(shuō)明：等待期內(nèi)發(fā)生的疾病、癥狀或病理改變且延續(xù)到等待期以后患上一種或多種本合同所約定的重大疾病，不賠付，無(wú)息返還已交保費(fèi)。

查了好幾份重疾險(xiǎn)合同，基本都是和上面的處理方式一樣，都是不賠付返還已交保費(fèi)，但并不能就此說(shuō)所有情況都是如此。

我查到一份13年的保險(xiǎn)理賠官司案例：

  理賠案例

這只是個(gè)個(gè)例，不具有普遍性，而且各地的法官在判案時(shí)也會(huì)有一定的差異，所以“等待期后確診，到底能不能賠”這種情況的處理方式基本就是返還已交保費(fèi)。