齊魯愛心保理賠指南

一 

住院醫(yī)療費(fèi)用及質(zhì)子重離子

醫(yī)療費(fèi)用理賠流程

 第一步：申請 

1、線上申請

理賠金額5000元（含）以下的可通過魯惠保微信公眾號進(jìn)行線上理賠申請。

2、線下申請

理賠金額5000元以上的請撥打泰山保險客服電話400-607-7777進(jìn)行報案，理賠專員48小時內(nèi)為客戶提供理賠指導(dǎo)，郵寄理賠資料或者到泰山保險線下機(jī)構(gòu)進(jìn)行理賠。

 第二步：準(zhǔn)備材料 

NO.1

被保險人、申請人有效身份證件（復(fù)印件，大陸二代身份證需提供正反面復(fù)印件）。

NO.2 

病歷資料，包括但不限于出院小結(jié)、門診病歷、診斷證明書、基因檢測報告、CT/MRI報告、病理及其他各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)報告（復(fù)印件）。

NO.3 

醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、基本醫(yī)療保險結(jié)算單、大?。ɑブ┍ｋU結(jié)算單、特藥處方（原件）。

NO.4

發(fā)生意外事故的，需提交意外事故詳細(xì)說明。

NO.5

所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料。

NO.6 

銀行賬戶信息：包括開戶行、戶名、賬號。

NO.7 

若存在第三方先行賠付的情況，需提供第三方結(jié)算分割單原件及與之對應(yīng)的病歷資料、發(fā)票復(fù)印件、費(fèi)用清單、處方、基本醫(yī)療保險結(jié)算單復(fù)印件、大?。ɑブ┍ｋU結(jié)算單復(fù)印件等全部理賠材料。

NO.8

被保險人委托他人申請的，需提供授權(quán)委托書（原件）；保險金申請人為監(jiān)護(hù)人時，需提供能夠證明監(jiān)護(hù)關(guān)系的證明文件（復(fù)印件）。

NO.9 

被保險人繼承人作為保險金申請人索賠時，需提供公安局戶籍單位出具的能夠證明繼承關(guān)系的相關(guān)材料。對于繼承權(quán)或繼承份額有爭議的，繼承人還需提供已生效的法院判決或仲裁裁決。

NO.10 

保險期間內(nèi)，由于工作等原因，被保險人的社會醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)至其他城市的，被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生的在本產(chǎn)品約定范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險報銷后，可向本產(chǎn)品申請理賠，申請時須同時提供被保險人購買本產(chǎn)品時是山東省省級單位職工基本醫(yī)療保險或山東各地市基本醫(yī)療保險參保人的有效證明：山東省省級單位職工基本醫(yī)療保險或參加投保地區(qū)各地市基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)記錄，或單位（或醫(yī)保局）出具的證明等。

第三步 郵寄 

需線下結(jié)算的請將您的理賠申請書及理賠材料郵寄至與理賠專員溝通好的泰山保險機(jī)構(gòu)（郵費(fèi)由您自行承擔(dān)）。

溫馨提示：為避免郵件丟失等，建議您復(fù)印留存一份理賠資料，并保留快遞單。

二

特定自費(fèi)藥品費(fèi)用理賠流程

 第一步：申請 

進(jìn)入“魯惠?！蔽⑿殴娞枺暾?zhí)囟ㄗ再M(fèi)藥品費(fèi)用理賠。

 第二步：上傳材料 

按照公眾號的頁面提示上傳以下影像材料：

NO.1 

被保險人身份證件（若被保險人是未成年人，需同時提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明）

NO.2 

住院病歷/出院小結(jié)（住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報告等）

NO.3 

病理診斷報告

NO.4

藥品處方

NO.5 

免疫組化/基因檢測報告

第三步 領(lǐng)取購買藥品 

本產(chǎn)品對特定自費(fèi)藥品用藥合理性審核通過后，服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險人確認(rèn)送藥上門相關(guān)信息并發(fā)送購藥憑證，被保險人需在收到藥品時提交相關(guān)材料，經(jīng)確定材料完整無誤后，扣除免賠額，被保險人僅需支付需個人承擔(dān)的藥品費(fèi)用。

三

注意事項(xiàng)

 01 時效   

我們在接收到您的材料后將盡快處理：通常情況下，我們會在資料完整之日起30天內(nèi)結(jié)案，特殊情況，我們將嚴(yán)格按照保險法規(guī)定，在資料完整之日起60天內(nèi)結(jié)案。

 02 醫(yī)院網(wǎng)絡(luò) 

住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)須為基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院。

03 關(guān)于被保險人既往癥的約定 

（1）住院醫(yī)療費(fèi)用既往癥約定：

被保險人在保單生效日（當(dāng)月購買，次月1日生效）前已確診下列重大疾病的 1 種或幾種，并因該疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致在保險期間內(nèi)發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，本產(chǎn)品不予賠付；但其他符合齊魯愛心保保險產(chǎn)品方案約定的保障范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，仍可申請理賠。具體疾病包含：

①腫瘤：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)；

②肝腎疾?。耗I功能不全；肝硬化、肝功能不全；

③心腦血管、糖脂代謝疾病：缺血性心臟病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三級及以上)；腦血管疾病(腦梗死、腦出血)；高血壓病(III期)；糖尿病且伴有并發(fā)癥；

④肺部疾?。郝宰枞苑尾?、慢性呼吸衰竭；

⑤其他疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡；癱瘓；再生障礙性貧血；潰瘍性結(jié)腸炎

（2）特定自費(fèi)藥品費(fèi)用既往癥約定：

參保人在首次生效日（當(dāng)月購買，次月1日生效前）已確診《齊魯愛心保特定自費(fèi)藥品目錄》中的限用約定疾病（具體疾病認(rèn)定以臨床診斷為準(zhǔn)），并因此導(dǎo)致的在保險期間內(nèi)發(fā)生的特定自費(fèi)藥品費(fèi)用，本產(chǎn)品不予賠付；但其他符合《齊魯愛心保特定自費(fèi)藥品目錄》保障范圍內(nèi)的特定自費(fèi)藥品費(fèi)用，仍可申請理賠。

 04 關(guān)于使用社會醫(yī)療保險的約定 

（1）被保險人未使用所屬社會醫(yī)療保險先行報銷結(jié)算的，本產(chǎn)品不承擔(dān)保險責(zé)任。

（2）所屬社會醫(yī)療保險：

指山東省省級單位職工基本醫(yī)療保險參保人、山東所屬地市基本醫(yī)療保險（含職工、居民）參保人所屬的，包括但不限于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療困難救助保險等政府舉辦的保險。

（3）基本醫(yī)療保險參保地變更：

保險期間內(nèi)，由于工作等原因，被保險人的基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)至其他城市的，被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生的在本產(chǎn)品約定范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險報銷后，可向本產(chǎn)品申請理賠，申請時須同時提供被保險人購買本產(chǎn)品時是山東省省級單位職工基本醫(yī)療保險或山東所屬地市基本醫(yī)療保險參保人的有效證明。

（4）關(guān)于異地報銷的約定：參保人在所參保地市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，及已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案手續(xù)至參保地市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)（僅限中國大陸境內(nèi)的社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院）進(jìn)行住院治療的，可正常申請理賠；參保人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案手續(xù)的至參保地市外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，其住院醫(yī)療費(fèi)用保險金報銷比例降至30%。

 05 關(guān)于特定自費(fèi)藥品費(fèi)用保險金申請及給付的約定 

（1）藥品處方開具：

使用藥品的藥物處方必須在保險期間內(nèi)由山東省二級以上（含二級）基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院指定?？漆t(yī)生開具，且屬于被保險人當(dāng)前治療必備的藥品，且每次處方藥劑量不超過壹個月，且處方未超出藥品說明書的適應(yīng)癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國家或當(dāng)?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定。指定?？漆t(yī)生須滿足以下條件：

①具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；

②具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊；

③具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；

④確診或開具處方時，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

（2）藥品申請：

支持預(yù)約送藥上門服務(wù)。在指定藥店購買的符合本產(chǎn)品約定的特定自費(fèi)藥品費(fèi)用，被保險人(或受益人)僅需支付需個人承擔(dān)的費(fèi)用。

（3）處方審核：

本產(chǎn)品將按照約定的保險責(zé)任對被保險人的藥品處方進(jìn)行審核，根據(jù)被保險人的處方等相關(guān)申請材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，本產(chǎn)品將有權(quán)要求補(bǔ)充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：

①提交的被保險人特定自費(fèi)藥品相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持藥品處方的開具或?qū)徍耍?/p>

②醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)檢驗(yàn)方法報告結(jié)果不支持藥品處方的開具。如藥品處方審核未通過，本產(chǎn)品不承擔(dān)相關(guān)保險責(zé)任。

（4）《齊魯愛心保特定自費(fèi)藥品目錄》