多數(shù)人都認(rèn)為買保險(xiǎn)容易，理賠難。甚至，一些人認(rèn)定保險(xiǎn)是騙人的。然而，很多人對于保險(xiǎn)近因原則的概念卻知之甚少。當(dāng)出現(xiàn)保險(xiǎn)理賠難的情況時(shí)，首先要看一看是否符合近因原則。 

      我們先了解下什么是保險(xiǎn)中的近因原則，這里的近因指的是導(dǎo)致?lián)p失的最直接、最有效、起決定性的原因，并非時(shí)間或空間上最接近的原因。這是判定保險(xiǎn)責(zé)任的一項(xiàng)基本原則，如果造成損失的近因?qū)儆诒ｋU(xiǎn)責(zé)任，則保險(xiǎn)人要承擔(dān)責(zé)任；如果此近因?qū)儆诔饣蛭幢５?，則保險(xiǎn)人不承擔(dān)責(zé)任。

      下面我們看鐘先生的理賠案例，來進(jìn)一步認(rèn)識這個(gè)近因原則：

案例情況：

客戶：鐘先生

客戶所在地區(qū)：浙江省-臨安市

購買產(chǎn)品：慧擇游-任性游計(jì)劃A

購買時(shí)間：2017-04-28

保障期限：2017-04-29，00時(shí)00分起至2017-05-01

年繳保費(fèi)：1.7元

出險(xiǎn)時(shí)間：2017年4月29日

報(bào)案時(shí)間：2017年4月29日

理賠材料快遞時(shí)間：2017年7月17日，順豐快遞至保險(xiǎn)公司

實(shí)際結(jié)案時(shí)間：2017年7月24日

實(shí)際賠付金額：2417.3元（人民幣）

從交理賠材料到結(jié)案用時(shí)：總計(jì)8天（6個(gè)工作日）

慧擇協(xié)助理賠經(jīng)過：

2017-04-29   鐘先生在浙江省大明山爬山時(shí)摔倒，去臨安市昌化中醫(yī)骨傷醫(yī)院看病，診斷出肋骨骨折。

2017-04-29   被保險(xiǎn)人鐘先生來電報(bào)案，咨詢購買的保險(xiǎn)是否可以理賠，坐席小周進(jìn)行問題解答，并提醒首診醫(yī)院的病歷，發(fā)票，費(fèi)用清單和檢查報(bào)告；

2017-05-02   鐘先生由于左側(cè)胸痛轉(zhuǎn)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療，癥狀為肺炎，CT報(bào)告單并沒有診斷出骨折問題。同時(shí)，小周跟進(jìn)案件情況，致電鐘先生，鐘先生告知正在治療中，后續(xù)會處理理賠事宜；

2017-05-18   鐘先生先后共去第一醫(yī)院復(fù)檢4次，共花費(fèi)3213.33元。

2017-05-20   慧擇理賠小周跟進(jìn)案件情況，致電鐘先生，電話未接通；

2017-06-10   再次致電鐘先生，電話均被掛斷，小周用短信提醒客戶醫(yī)療理賠注意事項(xiàng)；

2017-07-16   小周聯(lián)系到鐘先生，電話終于接通。告知理賠指引，并短信重新發(fā)至鐘先生手機(jī)上；

2017-07-17   小周指導(dǎo)鐘先生，在線提交理賠資源影像件。小周審核發(fā)現(xiàn)4月29日的醫(yī)療發(fā)票未蓋醫(yī)院收費(fèi)章，需要補(bǔ)蓋收費(fèi)章后才是有效發(fā)票，鐘先生稱將4月29日發(fā)票剔除；

2017-07-17   鐘先生寄送理賠資料原件到慧擇理賠中心；

2017-07-19   慧擇理賠中心收到鐘先生寄送的紙質(zhì)資料，小周審核理賠材料，發(fā)現(xiàn) 被保險(xiǎn)人分別是于5月2日、6日、8日、18日分別在蘇州大學(xué)第一醫(yī)院治療，癥狀為肺炎，但是CT報(bào)告單并沒有顯示骨折問題，根據(jù)目前材料無法顯示外傷骨折與肺炎的因果關(guān)系。與鐘先生溝通后，鐘先生主張肺炎是由于外傷骨折引起的，故小周建議鐘先生提供蘇州大學(xué)第一醫(yī)院開具的蓋章的診斷證明，并標(biāo)注肺炎是由于4月29日摔傷引起的并發(fā)癥。

2017-07-21   鐘先生補(bǔ)寄蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院出具的疾病診斷證明材料；（臨床診斷為：4月29日因上腹部及胸部外傷，左側(cè)季肋部及左上腹疼痛。上腹部及胸部CT提示：腹腔臟器未見明顯異常，胸膜增厚，肺部感染。診斷：胸部外傷，肺部感染。）

2017-07-24   收到客戶補(bǔ)充的疾病診斷證明書，證實(shí)肺炎與4月29日摔傷事故存在因果關(guān)系，故本案件正常賠付，賠付金額為657.22+1760.08=2417.3元（不含與鐘先生溝通剔除未蓋章的醫(yī)院發(fā)票）。

      分析：在本案例中，本案例中，鐘先生由于胸部外傷導(dǎo)致肺部感染，肺部感染的近因?qū)儆谝馔鈧?，因此，保險(xiǎn)人要負(fù)賠償責(zé)任。

      通過這個(gè)案例，您可能對“近因原則”有了一定的認(rèn)識。有時(shí)候，不是保險(xiǎn)理賠難，也不是保險(xiǎn)不賠，而是要有一定的材料能夠證明這個(gè)“近因原則”的存在。

      保險(xiǎn)業(yè)對于近因原則的類型和認(rèn)定，有多種情形，比如單一原因、多因連續(xù)發(fā)生、多因間斷發(fā)生、多因并存發(fā)生等很多情況。建議您在報(bào)案理賠前，多多收集證據(jù)，事先咨詢保險(xiǎn)專家，免得理賠過程中因“近因原則”而產(chǎn)生疑惑。