瑞泰人壽保險(xiǎn)有限公司
瑞泰完美童年(尊享版)重大疾病保險(xiǎn)合同條款
備案編號(hào):瑞泰人壽[2020]疾病保險(xiǎn)004號(hào)
一、基本條款
1.關(guān)于瑞泰完美童年(尊享版)重大疾病保險(xiǎn)合同(以下簡(jiǎn)稱“本合同”)
本合同是您(指投保人)和我們(指瑞泰人壽保險(xiǎn)有限公司)之間簽訂的約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。
2.本合同的構(gòu)成
本合同由保險(xiǎn)單(以下簡(jiǎn)稱“保單”)或其他保險(xiǎn)憑證、保險(xiǎn)合同條款、投保單、與本合同有關(guān)的其他投保文件、合法有效的聲明、通知、批注、批單和其他書面協(xié)議構(gòu)成。
3.投保條件
3.1投保人
您作為投保人,必須是年齡大于或等于18周歲(釋義1),并具有完全民事行為能力的人。
3.2被保險(xiǎn)人
被保險(xiǎn)人的年齡應(yīng)在出生后滿30日至17周歲(含)之間。
4.本合同的成立與生效
您向我們完整提交投保單等相關(guān)投保文件、我們同意承保,本合同成立。
我們同意承保并收到您交納的保險(xiǎn)費(fèi)、且被保險(xiǎn)人生存的,本合同方可生效。合同生效日期以保單載明日期為準(zhǔn)。我們將及時(shí)簽發(fā)保單作為保險(xiǎn)憑證。我們從本合同生效日起開(kāi)始承擔(dān)本合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任。
本合同的保單周年日(釋義2)、保單年度(釋義3)、保險(xiǎn)費(fèi)約定交納日(釋義4)、保險(xiǎn)合同滿期日均以保單中載明的生效日期為準(zhǔn)計(jì)算。如果當(dāng)月無(wú)對(duì)應(yīng)的同一日,則以該月最后一日為對(duì)應(yīng)日。
5.保險(xiǎn)期間
本合同的保險(xiǎn)期間由您在投保時(shí)與我們約定,該保險(xiǎn)期間在保單中載明。
6.猶豫期
自您收到本合同并書面簽收或以我們認(rèn)可的其他方式對(duì)本合同進(jìn)行確認(rèn)之日起,有20日的猶豫期。在此期間請(qǐng)您認(rèn)真審視本合同,如果您認(rèn)為本合同與您的需求不相符,您可以在此期間提出解除本合同,我們將無(wú)息退還您所支付的全部保險(xiǎn)費(fèi)(我們可以扣除保單工本費(fèi))。自我們收到您解除合同的書面申請(qǐng)時(shí)起,本合同即被解除,我們自始不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
由于不可抗力或您本人的原因?qū)е陋q豫期無(wú)法起算或計(jì)算錯(cuò)誤的,我們將協(xié)助您及時(shí)予以解決,但不承擔(dān)損失賠償責(zé)任。
二、保險(xiǎn)費(fèi)條款
7.保險(xiǎn)費(fèi)的交納
本合同的交費(fèi)方式和交費(fèi)期間由您和我們約定,并在保單中載明。
分期交納保險(xiǎn)費(fèi)的,在交納首期保險(xiǎn)費(fèi)后,您應(yīng)當(dāng)按照約定,在每個(gè)保險(xiǎn)費(fèi)約定交納日交納其余各期的保險(xiǎn)費(fèi)。
8.寬限期
分期交納保險(xiǎn)費(fèi)的,您交納首期保險(xiǎn)費(fèi)后,除本合同另有約定外,如果您到期未交納保險(xiǎn)費(fèi),自保險(xiǎn)費(fèi)約定交納日的次日零時(shí)起60日為寬限期。寬限期內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故,我們?nèi)詴?huì)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,但在給付保險(xiǎn)金時(shí)會(huì)扣減您欠交的保險(xiǎn)費(fèi)。
如果您寬限期結(jié)束之后仍未交納保險(xiǎn)費(fèi),則本合同自寬限期滿的次日零時(shí)起效力中止。
三、保障條款
9.基本保險(xiǎn)金額
本合同的基本保險(xiǎn)金額由您和我們約定,并在保單中載明。
10.保險(xiǎn)責(zé)任
在本合同有效期內(nèi),我們承擔(dān)以下保險(xiǎn)責(zé)任:
10.1重大疾病保險(xiǎn)金
若被保險(xiǎn)人于本合同生效(或最后一次復(fù)效)之日起180日內(nèi)(含第180日)因意外傷害(釋義5)以外的原因?qū)е碌模?strong>首次發(fā)生(釋義6)并由我們認(rèn)可醫(yī)院(釋義7)的??漆t(yī)生(釋義8)初次確診為本合同所定義的重大疾病,我們按本合同累計(jì)所交保險(xiǎn)費(fèi)(釋義9)給付重大疾病保險(xiǎn)金,同時(shí)本合同效力終止。
若被保險(xiǎn)人因意外傷害,或者被保險(xiǎn)人于本合同生效(或最后一次復(fù)效)之日起180日后因意外傷害以外的原因?qū)е碌模?strong>首次發(fā)生并由我們認(rèn)可醫(yī)院的??漆t(yī)生初次確診為本合同所定義的重大疾病,我們按確診時(shí)的重大疾病保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金,同時(shí)本合同效力終止。
本合同首個(gè)保單年度的重大疾病保險(xiǎn)金額等于本合同基本保險(xiǎn)金額,此后每?jī)赡暝黾踊颈kU(xiǎn)金額的20%,最多累計(jì)增加基本保險(xiǎn)金額的100%。各保單年度的重大疾病保險(xiǎn)金額如下表所示:
保單年度 |
重大疾病保險(xiǎn)金額 |
第1-2個(gè)保單年度 |
基本保險(xiǎn)金額的100% |
第3-4個(gè)保單年度 |
基本保險(xiǎn)金額的120% |
第5-6個(gè)保單年度 |
基本保險(xiǎn)金額的140% |
第7-8個(gè)保單年度 |
基本保險(xiǎn)金額的160% |
第9-10個(gè)保單年度 |
基本保險(xiǎn)金額的180% |
第11個(gè)保單年度后(含第11個(gè)保單年度) |
基本保險(xiǎn)金額的200% |
10.2中癥疾病保險(xiǎn)金
若被保險(xiǎn)人于本合同生效(或最后一次復(fù)效)之日起180日內(nèi)(含第180日)因意外傷害以外的原因?qū)е碌?,首次發(fā)生并由我們認(rèn)可醫(yī)院的??漆t(yī)生初次確診為本合同所定義的中癥疾病,我們不承擔(dān)給付中癥疾病保險(xiǎn)金的責(zé)任。
若被保險(xiǎn)人因意外傷害,或者被保險(xiǎn)人于本合同生效(或最后一次復(fù)效)之日起180日后因意外傷害以外的原因?qū)е碌模?strong>首次發(fā)生并由我們認(rèn)可醫(yī)院的??漆t(yī)生初次確診為本合同所定義的中癥疾病,我們按本合同約定的基本保險(xiǎn)金額的60%給付中癥疾病保險(xiǎn)金,同時(shí)該種中癥疾病的保險(xiǎn)責(zé)任終止。
本合同約定的中癥疾病保險(xiǎn)金給付次數(shù)以兩次為限,當(dāng)中癥疾病保險(xiǎn)金累計(jì)給付達(dá)到兩次后,本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任效力終止。
若被保險(xiǎn)人因同一疾病原因、同次醫(yī)療行為或同次意外傷害事故導(dǎo)致首次發(fā)生并由我們認(rèn)可醫(yī)院的??漆t(yī)生初次確診為本合同所定義的兩種或兩種以上中癥疾病,我們僅按一種中癥疾病給付中癥疾病保險(xiǎn)金。
對(duì)于被保險(xiǎn)人因同一疾病原因、同次醫(yī)療行為或同次意外傷害導(dǎo)致的,同時(shí)符合本合同中癥疾病保險(xiǎn)金和本合同重大疾病保險(xiǎn)金給付條件的,我們僅給付重大疾病保險(xiǎn)金,不再給付中癥疾病保險(xiǎn)金。
10.3輕癥疾病保險(xiǎn)金
若被保險(xiǎn)人于本合同生效(或最后一次復(fù)效)之日起180日內(nèi)(含第180日)因意外傷害以外的原因?qū)е碌?,首次發(fā)生并由我們認(rèn)可醫(yī)院的專科醫(yī)生初次確診為本合同所定義的輕癥疾病,我們不承擔(dān)給付輕癥疾病保險(xiǎn)金的責(zé)任。
若被保險(xiǎn)人因意外傷害,或者被保險(xiǎn)人于本合同生效(或最后一次復(fù)效)之日起180日后因意外傷害以外的原因?qū)е碌模?strong>首次發(fā)生并由我們認(rèn)可醫(yī)院的??漆t(yī)生初次確診為本合同所定義的輕癥疾病,我們按本合同約定的基本保險(xiǎn)金額的40%給付輕癥疾病保險(xiǎn)金,同時(shí)該種輕癥疾病的保險(xiǎn)責(zé)任終止。
本合同約定的輕癥疾病保險(xiǎn)金給付次數(shù)以三次為限,當(dāng)輕癥疾病保險(xiǎn)金累計(jì)給付達(dá)到三次后,本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任效力終止。
若被保險(xiǎn)人因同一疾病原因、同次醫(yī)療行為或同次意外傷害事故導(dǎo)致首次發(fā)生并由我們認(rèn)可醫(yī)院的??漆t(yī)生初次確診為本合同所定義的兩種或兩種以上輕癥疾病,我們僅按一種輕癥疾病給付輕癥疾病保險(xiǎn)金。
對(duì)于被保險(xiǎn)人因同一疾病原因、同次醫(yī)療行為或同次意外傷害導(dǎo)致的,同時(shí)符合本合同輕癥疾病保險(xiǎn)金和本合同重大疾病保險(xiǎn)金給付條件的,我們僅給付重大疾病保險(xiǎn)金,不再給付輕癥疾病保險(xiǎn)金。
對(duì)于被保險(xiǎn)人因同一疾病原因、同次醫(yī)療行為或同次意外傷害導(dǎo)致的,同時(shí)符合本合同輕癥疾病保險(xiǎn)金和本合同中癥疾病保險(xiǎn)金給付條件的,我們僅給付中癥疾病保險(xiǎn)金,不再給付輕癥疾病保險(xiǎn)金。
10.4特定疾病額外保險(xiǎn)金
若被保險(xiǎn)人因意外傷害,或者被保險(xiǎn)人于本合同生效(或最后一次復(fù)效)之日起180日后因意外傷害以外的原因?qū)е碌?,首次發(fā)生并由我們認(rèn)可醫(yī)院的??漆t(yī)生初次確診為本合同所定義的特定疾病,且首次確診特定疾病時(shí)被保險(xiǎn)人年齡在30周歲及以下,我們?cè)诮o付重大疾病保險(xiǎn)金的同時(shí),額外按以下約定給付特定疾病額外保險(xiǎn)金,同時(shí)本合同效力終止。
(1)若被保險(xiǎn)人于第6個(gè)保單周年日(不含當(dāng)日)前首次發(fā)生并由我們認(rèn)可醫(yī)院的??漆t(yī)生初次確診為本合同所定義的特定疾病,我們按本合同基本保險(xiǎn)金額的200%給付特定疾病額外保險(xiǎn)金;
(2)若被保險(xiǎn)人于第6個(gè)保單周年日(含當(dāng)日)后且年齡在30周歲及以下,首次發(fā)生并由我們認(rèn)可醫(yī)院的專科醫(yī)生初次確診為本合同所定義的特定疾病,我們按本合同基本保險(xiǎn)金額的100%給付特定疾病額外保險(xiǎn)金。
10.5豁免保險(xiǎn)費(fèi)
若被保險(xiǎn)人于本合同生效(或最后一次復(fù)效)之日起180日內(nèi)(含第180日)因意外傷害以外的原因?qū)е碌?,首次發(fā)生并由我們認(rèn)可醫(yī)院的??漆t(yī)生初次確診為本合同所定義的中癥疾病或輕癥疾病,我們不承擔(dān)豁免保險(xiǎn)費(fèi)的責(zé)任。
若被保險(xiǎn)人因意外傷害,或者被保險(xiǎn)人于本合同生效(或最后一次復(fù)效)之日起180日后因意外傷害以外的原因?qū)е碌?,首次發(fā)生并由我們認(rèn)可醫(yī)院的??漆t(yī)生初次確診為本合同所定義的中癥疾病或輕癥疾病,則自確診日后的首個(gè)保險(xiǎn)費(fèi)約定交納日開(kāi)始,我們?cè)谝院蟮拿總€(gè)保險(xiǎn)費(fèi)約定交納日逐期豁免當(dāng)期本合同應(yīng)交納的保險(xiǎn)費(fèi),直至最后一個(gè)保險(xiǎn)費(fèi)約定交納日止。我們視豁免的保險(xiǎn)費(fèi)為您已交納的當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi)。
10.6身故保險(xiǎn)金
本項(xiàng)責(zé)任為可選責(zé)任。若您投保時(shí)選擇了身故保險(xiǎn)金,我們還將承擔(dān)如下責(zé)任:
若被保險(xiǎn)人于本合同生效(或最后一次復(fù)效)之日起180日內(nèi)(含第180日)因意外傷害以外的原因?qū)е律砉?,我們按本合同累?jì)所交保險(xiǎn)費(fèi)給付身故保險(xiǎn)金,同時(shí)本合同效力終止。
若被保險(xiǎn)人因意外傷害,或者被保險(xiǎn)人于本合同生效(或最后一次復(fù)效)之日起180日后因意外傷害以外的原因?qū)е律砉剩覀儼匆韵聝身?xiàng)的較大者給付身故保險(xiǎn)金,同時(shí)本合同效力終止:
(1)被保險(xiǎn)人身故時(shí)本合同累計(jì)所交保險(xiǎn)費(fèi);
(2)被保險(xiǎn)人身故時(shí)的現(xiàn)金價(jià)值(釋義10)。
若被保險(xiǎn)人身故時(shí)是未成年人的,被保險(xiǎn)人身故保險(xiǎn)金的給付按照銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的限額執(zhí)行。
11.責(zé)任免除
因下列第(1)至第(7)項(xiàng)情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故的,我們不承擔(dān)給付身故保險(xiǎn)金的責(zé)任;因下列第(2)至第(7)項(xiàng)情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人確診本合同所定義的重大疾病、中癥疾病、輕癥疾病、特定疾病的,我們不承擔(dān)給付重大疾病保險(xiǎn)金、中癥疾病保險(xiǎn)金、輕癥疾病保險(xiǎn)金、特定疾病額外保險(xiǎn)金或豁免保險(xiǎn)費(fèi)的責(zé)任:
(1)被保險(xiǎn)人自本合同生效(或最后一次復(fù)效)之日起2年內(nèi)自殺,但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外;
(2)投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害;
(3)被保險(xiǎn)人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施;
(4)被保險(xiǎn)人主動(dòng)吸食或注射毒品(釋義11);
(5)被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋?。ū竞贤屃x中第29種、第45種及第92種重大疾病除外);
(6)遺傳性疾病(釋義12),先天性畸形、變形或染色體異常(釋義13);
(7)核爆炸、核輻射或核污染。
發(fā)生上述第(2)項(xiàng)情形導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故的,本合同效力終止,我們向被保險(xiǎn)人的繼承人退還本合同終止時(shí)的保單現(xiàn)金價(jià)值。
發(fā)生上述第(1)項(xiàng)以及第(3)至第(7)項(xiàng)中任一情形導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故的,本合同效力終止,我們向您退還本合同終止時(shí)的保單現(xiàn)金價(jià)值。
發(fā)生上述第(2)項(xiàng)情形導(dǎo)致被保險(xiǎn)人確診本合同所定義的重大疾病、特定疾病的,本合同效力終止,我們向被保險(xiǎn)人本人退還本合同終止時(shí)的保單現(xiàn)金價(jià)值。
發(fā)生上述第(3)至第(7)項(xiàng)中任一情形導(dǎo)致被保險(xiǎn)人確診本合同所定義的重大疾病、特定疾病的,本合同效力終止,我們向您退還本合同終止時(shí)的保單現(xiàn)金價(jià)值。
發(fā)生上述第(2)至第(7)項(xiàng)中任一情形導(dǎo)致被保險(xiǎn)人確診本合同所定義的中癥疾病、輕癥疾病的,本合同繼續(xù)有效。
12.受益人
12.1 身故保險(xiǎn)金受益人
您或被保險(xiǎn)人可指定一人或數(shù)人為身故保險(xiǎn)金受益人。身故保險(xiǎn)金受益人為數(shù)人時(shí),應(yīng)確定受益順序和受益份額;未確定受益順序和受益份額的,各受益人按照相等份額享有受益權(quán)。
您或被保險(xiǎn)人可以變更身故保險(xiǎn)金受益人并書面通知我們。我們收到變更受益人的書面通知后,在保單或其他保險(xiǎn)憑證上批注或附貼批單。
您在指定或變更身故保險(xiǎn)金受益人時(shí),必須經(jīng)被保險(xiǎn)人書面同意。
有下列情形之一的,身故保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn),我們將依照相關(guān)法律規(guī)定處理:
(1)沒(méi)有指定受益人,或者受益人指定不明無(wú)法確定的;
(2)受益人先于被保險(xiǎn)人身故,沒(méi)有其他受益人的;
(3)受益人依法喪失受益權(quán)或者放棄受益權(quán),沒(méi)有其他受益人的。
受益人與被保險(xiǎn)人在同一事件中身故,且不能確定身故先后順序的,推定受益人身故在先。
受益人故意造成被保險(xiǎn)人身故、疾病的,或者故意殺害被保險(xiǎn)人未遂的,該受益人喪失受益權(quán)。
12.2 其他保險(xiǎn)金受益人
除另有約定外,重大疾病保險(xiǎn)金、中癥疾病保險(xiǎn)金、輕癥疾病保險(xiǎn)金和特定疾病額外保險(xiǎn)金的受益人均為被保險(xiǎn)人本人。
13.保險(xiǎn)事故的通知
您或受益人應(yīng)于知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起10日內(nèi)通知我們。如因故意或者重大過(guò)失未及時(shí)通知,致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的,我們對(duì)無(wú)法確定的部分,不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,但我們通過(guò)其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生或者雖未及時(shí)通知但不影響本公司確定保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度的除外。
14.保險(xiǎn)金的申請(qǐng)
14.1身故保險(xiǎn)金
由身故保險(xiǎn)金受益人作為申請(qǐng)人,填寫保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書,并提供下列證明、資料向我們申請(qǐng)給付身故保險(xiǎn)金:
(1)保險(xiǎn)合同;
(2)申請(qǐng)人的有效身份證件(釋義14);
(3)國(guó)家衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公安部門或其他相關(guān)機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人死亡證明。如被保險(xiǎn)人為宣告死亡,申請(qǐng)人須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件;
(4)被保險(xiǎn)人的戶籍注銷證明;
(5)所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料;
(6)若申請(qǐng)人委托他人代為申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金,還應(yīng)提供授權(quán)委托書、受托人有效身份證件等相關(guān)證明文件。
保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)時(shí),必須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。
以上證明和資料不完整的,我們將及時(shí)一次性通知申請(qǐng)人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。
14.2重大疾病保險(xiǎn)金、中癥疾病保險(xiǎn)金、輕癥疾病保險(xiǎn)金、特定疾病額外保險(xiǎn)金及豁免保險(xiǎn)費(fèi)
由各項(xiàng)保險(xiǎn)金受益人作為保險(xiǎn)金申請(qǐng)人,填寫保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書,由被保險(xiǎn)人作為豁免保險(xiǎn)費(fèi)申請(qǐng)人,填寫豁免保險(xiǎn)費(fèi)申請(qǐng)書,并提供下列證明、資料向我們申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金或申請(qǐng)豁免保險(xiǎn)費(fèi):
(1)保險(xiǎn)合同;
(2)申請(qǐng)人的有效身份證件;
(3)由認(rèn)可醫(yī)院的??漆t(yī)生出具的附有病歷、病理顯微鏡檢查、必需的血液檢驗(yàn)及其他科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告的被保險(xiǎn)人疾病診斷證明,疾病定義中所提及的索賠時(shí)需要提供的有關(guān)證明;
(4)所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料;
(5)若申請(qǐng)人委托他人代為申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金,還應(yīng)提供授權(quán)委托書、受托人有效身份證件等相關(guān)證明文件。
以上證明和資料不完整的,我們將及時(shí)一次性通知申請(qǐng)人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。
15.保險(xiǎn)金給付
我們?cè)谑盏奖kU(xiǎn)金給付申請(qǐng)書及本合同約定的證明和資料后,將在5日內(nèi)作出核定;情形復(fù)雜的,在30日內(nèi)作出核定。
對(duì)確定屬于保險(xiǎn)責(zé)任的,在與申請(qǐng)人達(dá)成有關(guān)給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后10日內(nèi),履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。
對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的,我們自作出核定之日起3日內(nèi)向申請(qǐng)人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書,并說(shuō)明理由。
我們?cè)谑盏奖kU(xiǎn)金給付申請(qǐng)書及有關(guān)證明和資料之日起60日內(nèi),對(duì)給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的,根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付;我們最終確定給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后,將支付相應(yīng)的差額。
16.欠款的扣除
我們給付各項(xiàng)保險(xiǎn)金或退還現(xiàn)金價(jià)值時(shí),如果您有欠交保險(xiǎn)費(fèi),我們將先行扣除上述欠款。
17.宣告死亡
被保險(xiǎn)人被宣告死亡的,我們以法院判決宣告之日為其死亡的日期,依本合同約定給付保險(xiǎn)金。
如果被保險(xiǎn)人被宣告死亡之日在保險(xiǎn)期間之外,但有證據(jù)證明下落不明之日在保險(xiǎn)期間之內(nèi),我們依本合同約定給付保險(xiǎn)金。
如果領(lǐng)取身故保險(xiǎn)金后,發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人仍然生存,保險(xiǎn)金領(lǐng)受人應(yīng)于知道被保險(xiǎn)人仍然生存之日起30日內(nèi)將該筆保險(xiǎn)金歸還我們。
四、其他
18.明確說(shuō)明與如實(shí)告知
訂立本合同時(shí),我們應(yīng)向您說(shuō)明本合同的內(nèi)容。
對(duì)保險(xiǎn)條款中免除我們責(zé)任的條款,我們?cè)谟喠⒑贤瑫r(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起您注意的提示,并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向您作出明確說(shuō)明,未作提示或者明確說(shuō)明的,該條款不產(chǎn)生效力。
訂立本合同或復(fù)效時(shí),我們就您和被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn),您應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。
如果您故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù),足以影響我們決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU(xiǎn)費(fèi)率的,我們有權(quán)解除本合同。
如果您故意不履行如實(shí)告知義務(wù),對(duì)于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,我們不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。
如果您因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù),對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的,對(duì)于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,我們不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,但應(yīng)當(dāng)無(wú)息退還您已繳納的保險(xiǎn)費(fèi)。
我們?cè)诤贤喠r(shí)已經(jīng)知道您未如實(shí)告知的情況的,我們不得解除合同;發(fā)生保險(xiǎn)事故的,我們承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
19.我們行使合同解除權(quán)的限制
前條規(guī)定的合同解除權(quán),自我們知道有解除事由之日起,超過(guò)30日不行使而消滅。自本合同成立之日起超過(guò)2年的,我們不得解除合同;發(fā)生保險(xiǎn)事故的,我們承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
20.年齡性別錯(cuò)誤處理
您在申請(qǐng)投保時(shí),應(yīng)將與有效身份證件相符的被保險(xiǎn)人的出生日期和性別在投保單上填明,如果發(fā)生錯(cuò)誤按照下列方式辦理:
(1)您申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí),并且其真實(shí)年齡不符合本合同約定投保年齡限制的,我們有權(quán)解除本合同。對(duì)于解除本合同的,本合同自解除之日起終止,我們向您退還本合同終止時(shí)保單的現(xiàn)金價(jià)值。對(duì)于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,我們不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。我們行使合同解除權(quán)適用“我們行使合同解除權(quán)的限制”的規(guī)定。
(2)您申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡或者性別不真實(shí),致使您實(shí)交保險(xiǎn)費(fèi)少于應(yīng)交保險(xiǎn)費(fèi)的,我們有權(quán)更正并要求您補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)。若已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)事故,在給付保險(xiǎn)金時(shí)按實(shí)交保險(xiǎn)費(fèi)和應(yīng)交保險(xiǎn)費(fèi)的比例給付。
(3)您申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡或者性別不真實(shí),致使您實(shí)交保險(xiǎn)費(fèi)多于應(yīng)交保險(xiǎn)費(fèi)的,我們向您無(wú)息退還多收的保險(xiǎn)費(fèi)。
21.聯(lián)系方式變更
為了保障您的合法權(quán)益,您的住所、通訊地址、電話或電子郵件等聯(lián)系方式變更時(shí),請(qǐng)及時(shí)以書面形式或者雙方認(rèn)可的其他形式通知我們。若您未以書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式通知我們,則我們按本合同載明的或我們以其他方式記錄的您的最后住所、通訊地址、電話或電子郵件等發(fā)送的有關(guān)通知,均視為已送達(dá)給您。
如果因您未能及時(shí)通知,而使您未能接受我們的服務(wù),或我們無(wú)法提供給您相應(yīng)的服務(wù),由此導(dǎo)致的后果和損失,由您本人承擔(dān)。
22.本合同內(nèi)容變更
您在本合同生效后,可根據(jù)我們的規(guī)定書面通知變更合同的內(nèi)容,經(jīng)我們審核同意,應(yīng)當(dāng)由我們?cè)谠位蚱渌kU(xiǎn)憑證上批注,或者由您和我們訂立變更合同內(nèi)容的書面協(xié)議。
如與本合同有關(guān)的信息發(fā)生變更,您需及時(shí)書面通知我們。
我們收到并決定接受您變更合同內(nèi)容通知當(dāng)日,變更內(nèi)容生效,本合同另有約定的除外。
我們尚未收到您變更合同內(nèi)容通知,或我們已經(jīng)收到但尚未決定接受期間,被保險(xiǎn)人死亡的,我們不再變更任何合同內(nèi)容。
23.本合同效力的中止及恢復(fù)
在本合同效力中止期間,我們不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
本合同效力中止后2年內(nèi),您可以申請(qǐng)恢復(fù)合同效力。您提出恢復(fù)效力申請(qǐng)的,除被保險(xiǎn)人的危險(xiǎn)程度在中止期間顯著增加外,本合同自您補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)之日恢復(fù)效力。
自本合同效力中止之日起滿2年您和我們未達(dá)成協(xié)議的,我們有權(quán)解除合同。我們解除合同的,向您無(wú)息退還本合同效力中止時(shí)保單的現(xiàn)金價(jià)值。
24.本合同的解除
24.1在本合同規(guī)定的猶豫期后,您可以書面形式或我們認(rèn)可的其他方式通知我們要求解除本合同并向我們退還相關(guān)合同文件,即退保。我們收到您以書面形式或我們認(rèn)可的其他方式提出解除本合同申請(qǐng)通知當(dāng)日,本合同解除,保險(xiǎn)責(zé)任終止。
24.2您要求退保時(shí),應(yīng)向我們提供下列證明和資料:
(1)保險(xiǎn)合同;
(2)退保申請(qǐng);
(3)您的有效身份證件;
(4)如果您委托他人代為申請(qǐng)時(shí),還應(yīng)提供授權(quán)委托書、受托人有效身份證件等相關(guān)證明文件;
(5)其他必要的合理的證明文件。
我們?cè)谑盏缴鲜鲎C明資料后將向您無(wú)息退還本合同解除時(shí)的保單現(xiàn)金價(jià)值。
您在猶豫期后解除合同會(huì)遭受一定損失。
25.本合同的終止
發(fā)生下列情況之一時(shí),本合同終止:
(1)您于本合同有效期內(nèi)向我們申請(qǐng)解除本合同的;
(2)本合同約定的其他效力終止的情況。
26.訴訟時(shí)效
受益人向我們請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為2年,自其知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。
27.司法鑒定
若被保險(xiǎn)人發(fā)生身故,在必要時(shí)我們可要求司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行鑒定,以確定被保險(xiǎn)人發(fā)生身故的原因。
28.客戶信息保密
本合同項(xiàng)下的一切內(nèi)容、保單記載、客戶信息等資料,均構(gòu)成商業(yè)秘密,我們將嚴(yán)密保護(hù),未經(jīng)您本人授權(quán),我們不向任何人、任何機(jī)構(gòu)、任何媒體泄露。但是,以下情形除外:
(1)偵查機(jī)關(guān)、國(guó)家安全機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)、監(jiān)察機(jī)關(guān)、人民法院、仲裁機(jī)構(gòu)等司法部門依法要求我們提供;
(2)中國(guó)人民銀行、中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)管部門等政府部門依法或依職權(quán)要求我們報(bào)告的。
29.爭(zhēng)議的處理
因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議,由我們和您協(xié)商解決。協(xié)商不成的,雙方同意從下列二種方式中選擇一種:
(1)提交雙方共同選擇的仲裁委員會(huì)仲裁;
(2)依法向人民法院提起訴訟。
與本合同有關(guān)的以及履行本合同所產(chǎn)生的一切爭(zhēng)議處理適用中華人民共和國(guó)法律(不包括港澳臺(tái)地區(qū)法律)。
五、疾病定義
30.重大疾病定義本合同所稱重大疾病,僅指下列疾病之一:
(1)惡性腫瘤
指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散,浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織,可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。
經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷,臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)的惡性腫瘤范疇。
下列疾病不在保障范圍內(nèi):
1)原位癌;
2)相當(dāng)于Binet 分期方案A 期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血??;
3)相當(dāng)于Ann Arbor 分期方案I 期程度的何杰金氏病;
4)皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌);
5)TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌;
6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。
(2)急性心肌梗塞
指因冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。
須滿足下列至少三項(xiàng)條件:
1)典型臨床表現(xiàn),例如急性胸痛等;
2)新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞;
3)心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高,或呈符合急性心肌梗塞的動(dòng)態(tài)性變化;
4)發(fā)病90天后,經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低,如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%。
(3)腦中風(fēng)后遺癥
指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞,并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙,指疾病確診180 天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:
1)一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失;
2)語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;
3)自主生活能力完全喪失,無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
(4)重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)
重大器官移植術(shù),指因相應(yīng)器官功能衰竭,已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。
造血干細(xì)胞移植術(shù),指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤,已經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞(包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞)的異體移植手術(shù)。
(5)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))
指為治療嚴(yán)重的冠心病,實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。
冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開(kāi)胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。
(6)終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期)
指雙腎功能慢性不可逆性衰竭,達(dá)到尿毒癥期,經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90 天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。
(7)多個(gè)肢體缺失
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端(靠近軀干端)以上完全性斷離。
(8)急性或亞急性重癥肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死,導(dǎo)致急性肝功能衰竭,且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實(shí),并須滿足下列全部條件:
1)重度黃疸或黃疸迅速加重;
2)肝性腦??;
3)B超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮;
4)肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。
(9)良性腦腫瘤
指腦的良性腫瘤,已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高,臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙等,并危及生命。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí),并須滿足下列至少一項(xiàng)條件:
1)實(shí)際實(shí)施了開(kāi)顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù);
2)實(shí)際實(shí)施了對(duì)腦腫瘤進(jìn)行的放射治療。
腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。
(10)慢性肝功能衰竭失代償期
指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件:
1)持續(xù)性黃疸;
2)腹水;
3)肝性腦病;
4)充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。
因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝功能衰竭不在保障范圍內(nèi)。
(11)腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥
指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙,指疾病確診180天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:
1)一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失;
2)語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;
3)自主生活能力完全喪失,無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
(12)深度昏迷
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失,對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求均無(wú)反應(yīng),昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)(Glasgow coma scale)結(jié)果為5分或5分以下,且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其它生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。
因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。
(13)雙耳失聰(三周歲始理賠)
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽(tīng)力永久不可逆性喪失,在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語(yǔ)音頻率下,平均聽(tīng)閾大于90分貝,且經(jīng)純音聽(tīng)力測(cè)試、聲導(dǎo)抗檢測(cè)或聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢測(cè)等證實(shí)。
(14)雙目失明(三周歲始理賠)
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失,雙眼中較好眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件:
1)眼球缺失或摘除;
2)矯正視力低于0.02(采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表,如果使用其它視力表應(yīng)進(jìn)行換算);
3)視野半徑小于5度。
(15)癱瘓
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體機(jī)能永久完全喪失。肢體機(jī)能永久完全喪失,指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后,每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬,或不能隨意識(shí)活動(dòng)。
(16)心臟瓣膜手術(shù)
指為治療心臟瓣膜疾病,實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。
(17)嚴(yán)重阿爾茨海默病
指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失,臨床表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知能力障礙、行為異常和社交能力減退,其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí),自主生活能力完全喪失,無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍內(nèi)。
(18)嚴(yán)重腦損傷
指因頭部遭受機(jī)械性外力,引起腦重要部位損傷,導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí)。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙,指腦損傷180天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:
1)一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失;
2)語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;
3)自主生活能力完全喪失,無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
(19)嚴(yán)重帕金森病
指一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病,臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟(jì)失調(diào)等。須滿足下列全部條件:
1)藥物治療無(wú)法控制病情;
2)自主生活能力完全喪失,無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范圍內(nèi)。
(20)嚴(yán)重Ⅲ度燒傷
指燒傷程度為Ⅲ度,且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據(jù)《中國(guó)新九分法》計(jì)算。
(21)嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓
指不明原因的肺動(dòng)脈壓力持續(xù)性增高,進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性疾病,已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限,達(dá)到美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)IV 級(jí),且靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓超過(guò)30mmHg。
(22)嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病
是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病,包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失,無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上的條件。
(23)語(yǔ)言能力喪失(三周歲始理賠)
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致完全喪失語(yǔ)言能力,經(jīng)過(guò)積極治療至少12個(gè)月(聲帶完全切除不受此時(shí)間限制),仍無(wú)法通過(guò)現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。
精神心理因素所致的語(yǔ)言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。
(24)重型再生障礙性貧血
指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件:
1)骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷;
2)外周血象須具備以下三項(xiàng)條件:
① 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5×109/L;
② 網(wǎng)織紅細(xì)胞<1%;
③ 血小板絕對(duì)值≤20×109/L。
(25)主動(dòng)脈手術(shù)
指為治療主動(dòng)脈疾病,實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸或開(kāi)腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管的手術(shù)。主動(dòng)脈指胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈,不包括胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分支血管。
動(dòng)脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范圍內(nèi)。
(26)嚴(yán)重的系統(tǒng)性硬化癥
是一種以皮膚、血管和內(nèi)臟器官的進(jìn)行性、彌漫性纖維化為特點(diǎn)的系統(tǒng)性結(jié)締組織病。須經(jīng)專科醫(yī)生根據(jù)組織活檢和血清學(xué)檢查結(jié)果作出明確診斷并提供下列一項(xiàng)或一項(xiàng)以上內(nèi)臟器官受累的檢查報(bào)告及診療記錄:
肺臟:肺纖維化,已經(jīng)發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓、肺心病;
心臟:心室功能受損,至少達(dá)到美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)Ⅲ級(jí);
腎臟:腎臟受損,已經(jīng)出現(xiàn)腎功能不全。
下列疾病不在保障范圍內(nèi):
1)局部性硬皮?。ㄈ纾簬钣财げ?、硬斑?。?;
2)嗜酸性粒細(xì)胞性筋膜炎;
3)CREST綜合征。
(27)嚴(yán)重的原發(fā)性心肌病
是指不明原因引起的一類心肌病變,包括原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、原發(fā)性肥厚型心肌病及原發(fā)性限制型心肌病三種,病變必須已造成事實(shí)上心室功能障礙而出現(xiàn)明顯的心功能衰竭,達(dá)到美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)IV級(jí),且有相關(guān)住院醫(yī)療記錄顯示IV級(jí)心功能狀態(tài)持續(xù)至少180天。該疾病索賠時(shí)須要經(jīng)??漆t(yī)生做出明確診斷。繼發(fā)于全身性疾病或其它器官系統(tǒng)疾病不屬保障范圍。
(28)腎髓質(zhì)囊性病
腎髓質(zhì)囊性病的診斷必須同時(shí)符合下列要求:
1)腎髓質(zhì)有囊腫、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化等病理改變;
2)貧血、多尿及腎功能衰竭等臨床表現(xiàn);
3)診斷須由腎組織活檢確定。
本公司承擔(dān)本項(xiàng)疾病責(zé)任不受本合同責(zé)任免除中“遺傳性疾病,先天性畸形、變形或染色體異?!钡南拗啤?br />
(29)因輸血感染艾滋病
被保險(xiǎn)人感染上人類免疫缺陷病毒(HIV)并且符合下列所有條件:
1)在保障起始日或復(fù)效日之后,被保險(xiǎn)人因治療必需而接受輸血,并且因輸血而感染HIV;
2)提供輸血治療的輸血中心或醫(yī)院出具該項(xiàng)輸血感染屬醫(yī)療責(zé)任事故的報(bào)告;
3)提供輸血治療的輸血中心或醫(yī)院必須擁有合法經(jīng)營(yíng)執(zhí)照;
4)受感染的被保險(xiǎn)人不是血友病患者。
任何因其他傳播方式(包括:性傳播或靜脈注射毒品)導(dǎo)致的HIV感染不在保障范圍內(nèi)。
本公司承擔(dān)本項(xiàng)疾病責(zé)任不受合同責(zé)任免除中“被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。
(30)重癥肌無(wú)力
是指一種神經(jīng)與肌肉接頭部位傳遞障礙的自身免疫性疾病,臨床特征是局部或全身橫紋肌于活動(dòng)時(shí)易于疲勞無(wú)力,顱神經(jīng)眼外肌最易累及,也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群乃至全身肌肉,須經(jīng)認(rèn)可醫(yī)院的神經(jīng)科??漆t(yī)生確診。其診斷必須同時(shí)具有下列情況:
1)經(jīng)藥物、胸腺手術(shù)治療一年以上無(wú)法控制病情,喪失正常工作能力;
2)出現(xiàn)眼瞼下垂,或延髓肌受累引起的構(gòu)音困難、進(jìn)食嗆咳,或由于肌無(wú)力累及延髓肌、呼吸肌而致機(jī)體呼吸功能不正常的危急狀態(tài)即肌無(wú)力危象;
3)癥狀緩解、復(fù)發(fā)及惡化交替出現(xiàn),臨床接受新斯的明等抗膽堿酯酶藥物治療的病史。
(31)急性脊髓灰質(zhì)炎
是指由于脊髓灰質(zhì)炎病毒感染所導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)功能障礙或呼吸功能減弱的癱瘓性疾病。診斷必須由本公司認(rèn)可的神經(jīng)科專科主任醫(yī)師確認(rèn)并提供相關(guān)的脊髓灰質(zhì)炎病毒感染的證據(jù)(例如:腦脊液檢查或血清學(xué)抗體檢查報(bào)告),被保險(xiǎn)人若無(wú)因此感染而導(dǎo)致的癱瘓,則不符合理賠條件。未導(dǎo)致肢體癱瘓及其它病因所致的癱瘓,例如格林—巴利綜合癥(急性感染性多神經(jīng)炎)則不在保障范圍以內(nèi)。
(32)嚴(yán)重的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
是指廣泛的慢性漸進(jìn)性的關(guān)節(jié)損害,伴有明顯的關(guān)節(jié)畸形,至少累及三個(gè)或三個(gè)以上關(guān)節(jié)(如:手,腕,肘,髖,膝,踝關(guān)節(jié))。此疾病必須已經(jīng)導(dǎo)致了自主生活能力完全喪失,不能獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上的情形。
上述疾病需由??漆t(yī)生確診,并提供相應(yīng)醫(yī)療記錄以證實(shí)上述病情已經(jīng)存在至少3個(gè)月。
(33)系統(tǒng)性紅斑狼瘡
紅斑狼瘡是指由于自身抗體和免疫復(fù)合物的沉積破壞了血管和細(xì)胞而導(dǎo)致的累及多系統(tǒng)損害的一種自體免疫性疾病。本保障僅限于被保險(xiǎn)人因系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)狼瘡性腎炎并引起腎功能損害,且腎臟病理診斷符合以下列明的世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)狼瘡性腎炎所分類中的第III、IV、V、VI型。診斷須由有資格的風(fēng)濕和免疫病專科醫(yī)生確認(rèn)。
世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)狼瘡性腎炎的分類標(biāo)準(zhǔn):
I 型 正常腎小球型;
II型 系膜增生型;
III型 局灶及節(jié)段增生型;
IV型 彌漫增生型;
V型 膜型;
VI型 腎小球硬化型。
(34)嚴(yán)重的多發(fā)性硬化
多發(fā)性硬化癥為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)多灶性脫髓鞘病變,病變有時(shí)累及灰質(zhì)。多發(fā)性硬化癥必須由認(rèn)可醫(yī)院的神經(jīng)??漆t(yī)生確診,必須伴有典型的脫髓鞘癥狀和運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能障礙的證據(jù)并有MRI和腦脊液檢查的典型改變。多發(fā)性硬化癥必須造成神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能損害并且已導(dǎo)致被保險(xiǎn)人自主生活能力完全喪失,無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上持續(xù)達(dá)180天以上。
(35)終末期慢性呼吸功能衰竭
指因慢性呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致呼吸功能衰竭,且診斷必須滿足以下所有條件:
1) 第一秒末用力呼氣量(FEV1)小于1升;
2) 氣道內(nèi)阻力增加,至少達(dá)到0.5kPa/l/s;
3) 殘氣容積占肺總量(TLC)的60%以上;
4) 胸內(nèi)氣體容積升高,超過(guò)170(基值的百分比);
5) PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg。
(36)肌營(yíng)養(yǎng)不良癥
指一組原發(fā)于肌肉的遺傳性疾病,臨床表現(xiàn)為與神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)關(guān)的肌肉無(wú)力和肌肉萎縮。且須滿足下列全部條件:
1)肌肉組織活檢結(jié)果滿足肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的肌肉細(xì)胞變性、壞死等陽(yáng)性改變;
2)自主生活能力完全喪失,無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
本公司承擔(dān)本項(xiàng)疾病責(zé)任不受本合同責(zé)任免除中“遺傳性疾病,先天性畸形、變形或染色體異?!钡南拗?。
(37)植物人狀態(tài)
指腦皮質(zhì)廣泛性壞死而導(dǎo)致對(duì)自身及周邊的認(rèn)知能力完全喪失,但腦干功能依然存在,必須經(jīng)神經(jīng)科專科醫(yī)生明確診斷,并有頭顱斷層掃描(CT),核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí)。上述情況必須有至少一個(gè)月的病歷記錄加以證實(shí)。由于酗酒或?yàn)E用藥物所致的植物人狀態(tài)不在保障范圍內(nèi)。
(38)克隆病
克隆病是一種慢性肉芽腫性腸炎。被保險(xiǎn)人所患的克隆病必須已經(jīng)造成瘺管形成并伴有腸梗阻或腸穿孔。診斷必須由病理檢查結(jié)果證實(shí)存在特征性的克隆病病理組織學(xué)變。
(39)主動(dòng)脈夾層
指主動(dòng)脈的內(nèi)膜破裂導(dǎo)致血液流入主動(dòng)脈壁中形成夾層動(dòng)脈瘤。主動(dòng)脈指胸主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈而非其旁支。診斷必須由??漆t(yī)生及檢驗(yàn)結(jié)果證實(shí),檢驗(yàn)包括電腦掃描,磁共振掃描及磁共振血管造影或心導(dǎo)管檢查的證明,并有必要進(jìn)行緊急修補(bǔ)手術(shù)。
(40)絲蟲病所致象皮腫
指因絲蟲感染導(dǎo)致淋巴阻塞性出現(xiàn)嚴(yán)重淋巴水腫,達(dá)到國(guó)際淋巴學(xué)會(huì)淋巴腫分期第III期,臨床表現(xiàn)為肢體象皮腫,患肢較鍵肢增粗30%以上,日常生活不能自理。此病癥須經(jīng)??漆t(yī)生根據(jù)臨床表現(xiàn)和微絲蚴的化驗(yàn)結(jié)果確診。
(41)重癥急性壞死性筋膜炎
是一種由細(xì)菌侵入皮下組織和筋膜引起的急性壞死性軟組織感染,可伴有毒血癥、敗血癥、中毒性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血及多器官衰竭。必須滿足以下所有條件:
1)細(xì)菌培養(yǎng)和臨床表現(xiàn)符合壞死性筋膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn);
2)病情迅速惡化,有膿毒血癥表現(xiàn);
3)受感染肢體被截肢(自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端)。
(42)腦外科手術(shù)
被保險(xiǎn)人確已實(shí)施全麻下的開(kāi)顱手術(shù)(不包括顱骨鉆孔手術(shù)和經(jīng)鼻蝶竇入顱手術(shù))。
因外傷而實(shí)施的腦外科手術(shù)不在保障范圍之內(nèi)。
理賠時(shí)必須提供由神經(jīng)外科專科醫(yī)生出具的診斷書及手術(shù)報(bào)告。
(43)糖尿病導(dǎo)致的雙腳截除
因糖尿病引起的外周神經(jīng)及血管病變導(dǎo)致糖尿病足壞疽,并經(jīng)認(rèn)可醫(yī)院的??漆t(yī)生實(shí)際已經(jīng)實(shí)施了兩個(gè)肢體自踝關(guān)節(jié)近端(靠近軀干端)以上完全斷離。
僅切除一個(gè)或者多個(gè)足趾的情況或者因意外導(dǎo)致的截肢均不在保障范圍內(nèi)。
(44)風(fēng)濕熱導(dǎo)致的心臟瓣膜疾病
本保障須滿足下列所有條件:
1)經(jīng)由認(rèn)可醫(yī)院的兒科??漆t(yī)生根據(jù)已修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)診斷證實(shí)罹患急性風(fēng)濕熱;
2)因風(fēng)濕熱所導(dǎo)致一個(gè)或以上最少輕度心臟瓣膜關(guān)閉不全(即返流部份達(dá)20%或以上)或狹窄的心瓣損傷(即心臟瓣面積為正常值的30%或以下)。有關(guān)診斷必須由本公司認(rèn)可醫(yī)院的的心臟??漆t(yī)生根據(jù)心瓣功能的定量檢查證實(shí)。
(45)因職業(yè)關(guān)系導(dǎo)致的HIV感染
被保險(xiǎn)人在其常規(guī)職業(yè)工作過(guò)程中遭遇外傷,或者職業(yè)需要處理血液或者其他體液時(shí)感染上人類免疫缺陷病毒(HIV)。
理賠必須符合下列所有條件:
1)感染必須是在被保險(xiǎn)人正在從事其職業(yè)工作中發(fā)生,該職業(yè)必須屬于以下列表內(nèi)的職業(yè);
2)必須提供被保險(xiǎn)人在所報(bào)事故發(fā)生后的5天以內(nèi)進(jìn)行的檢查報(bào)告,該報(bào)告必須顯示被保險(xiǎn)人血液HIV病毒陰性和/或HIV抗體陰性;
3)必須在事故發(fā)生后的6個(gè)月內(nèi)證實(shí)被保險(xiǎn)人體內(nèi)存在HIV病毒或者HIV抗體,即血液HIV病毒陽(yáng)性和/或HIV抗體陽(yáng)性。
職業(yè)限制如下所示:
醫(yī)生 |
護(hù)士 |
實(shí)驗(yàn)室工作人員 |
醫(yī)院護(hù)工 |
醫(yī)生助理 |
救護(hù)車工作人員 |
警察 |
消防隊(duì)員 |
本公司承擔(dān)本項(xiàng)疾病責(zé)任不受合同責(zé)任免除中“被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。
(46)特發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退
指自身免疫性腎上腺炎(既往稱:特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)萎縮)導(dǎo)致腎上腺萎縮和慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退。必須滿足所有以下條件:
1)明確診斷,符合所有以下診斷標(biāo)準(zhǔn):
① 血漿促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平測(cè)定大于100pg/ml;
② 血漿和尿游離皮質(zhì)醇及尿17羥皮質(zhì)類固醇、17酮皮質(zhì)類固醇測(cè)定、血漿腎素活性、血管緊張素II和醛固酮測(cè)定,顯示為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥;
③促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)刺激試驗(yàn)顯示為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。
2)已經(jīng)采用皮質(zhì)類固醇替代治療180天以上。
本保障僅包括由自身免疫功能紊亂所導(dǎo)致的慢性腎上腺功能減退,其他成因(包括但不限于:腎上腺結(jié)核、HIV感染或艾滋病、感染、腫瘤)所致的原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退均不在保障范圍內(nèi)。
(47)非阿爾茨海默病所致嚴(yán)重癡呆
指因阿爾茨海默病以外的腦的器質(zhì)性疾病造成腦功能衰竭導(dǎo)致永久不可逆性的嚴(yán)重癡呆,臨床表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知能力障礙、行為異常和社交能力減退。被保險(xiǎn)人自主生活能力完全喪失,無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。導(dǎo)致癡呆的疾病必須經(jīng)認(rèn)可醫(yī)院的??漆t(yī)生明確診斷,并且由完整的臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)。
神經(jīng)官能癥,精神疾病及酒精中毒所致腦損害不在保障范圍內(nèi)。
(48)進(jìn)行性核上性麻痹
一種隱襲起病、逐漸加重的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。本疾病必須由認(rèn)可醫(yī)院的神經(jīng)科??漆t(yī)生確診,并滿足以下全部臨床特征:
1)步態(tài)共濟(jì)失調(diào);
2)對(duì)稱性眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙;
3)假性球麻痹(構(gòu)音障礙和吞咽困難)。
(49)胰腺移植
指因胰腺功能衰竭,已經(jīng)實(shí)施了在全身麻醉下進(jìn)行的胰腺的異體器官移植手術(shù)(供體必須是人體器官)。
單純胰島移植、部分胰腺組織或細(xì)胞的移植不在保障范圍內(nèi)。
(50)破裂腦動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)
指因腦動(dòng)脈瘤破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血,被保險(xiǎn)人實(shí)際接受了在全麻下進(jìn)行的開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)。
腦動(dòng)脈瘤(未破裂)預(yù)防性手術(shù)、顱骨打孔手術(shù)、動(dòng)脈瘤栓塞手術(shù)、血管內(nèi)手術(shù)及其他顱腦手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。
(51)急性壞死性胰腺炎開(kāi)腹手術(shù)
指胰酶在胰腺內(nèi)激活后引起胰腺組織自身消化的急性化學(xué)性炎癥,并伴有胰腺功能障礙。本病必須經(jīng)認(rèn)可醫(yī)院的專科醫(yī)生明確診斷,并已經(jīng)接受了外科剖腹手術(shù)治療,以進(jìn)行壞死組織清除、壞死病灶切除或胰腺切除。
因酗酒或飲酒過(guò)量所致的急性壞死性胰腺炎以及腹腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。
(52)感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的心臟瓣膜病
是指由感染性微生物導(dǎo)致的心臟內(nèi)膜炎癥,并須符合下列所有條件:
1)血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性,證明感染性微生物的存在;
2)感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致最少中度的心臟瓣膜關(guān)閉不全(即返流部分面積達(dá)20%或以上)或中度的心臟瓣膜狹窄(即心臟瓣膜面積為正常值的30%或以下);
3)感染性心內(nèi)膜炎的診斷及瓣膜受損的嚴(yán)重程度必須由認(rèn)可醫(yī)院的心臟專科醫(yī)生確定,并提供超聲心動(dòng)圖或放射影像學(xué)檢查結(jié)果報(bào)告以支持診斷。
(53)原發(fā)性硬化性膽管炎
指一種膽汁淤積綜合征,其特征是肝內(nèi)、肝外膽道因纖維化性炎癥逐漸狹窄,并最終導(dǎo)致完全阻塞而發(fā)展為肝硬化。本病須經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影等影像學(xué)檢查證實(shí),并須滿足下列全部條件:
1)總膽紅素和直接膽紅素同時(shí)升高,血清ALP>200U/L;
2)持續(xù)性黃疸病史;
3)出現(xiàn)膽汁性肝硬化或門脈高壓。
因腫瘤或膽管損傷等繼發(fā)性的硬化性膽管炎不在保障范圍內(nèi)。
(54)嚴(yán)重克-雅二氏病
一種由動(dòng)物傳染而來(lái)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病,大腦呈海綿狀改變伴神經(jīng)元缺失和膠質(zhì)化。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆、不隨意運(yùn)動(dòng)及抽搐、行動(dòng)困難等等。瘋牛病必須由認(rèn)可醫(yī)院根據(jù)致病蛋白的發(fā)現(xiàn)而明確診斷。
疑似診斷不作為理賠依據(jù)。
(55)一肢及單眼缺失(三周歲始理賠)
因疾病或意外傷害導(dǎo)致單眼視力喪失及任何一肢自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端(靠近軀干端)以上完全性斷離。
單眼視力喪失指單眼視力永久不可逆性喪失,患眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件:
1)眼球缺失或摘除;
2)矯正視力低于0.02(采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表,如果使用其它視力表應(yīng)進(jìn)行換算);
3)視野半徑小于5度。
被保險(xiǎn)人在3周歲之前因疾病導(dǎo)致單眼視力喪失不在保障范圍內(nèi)。
(56)骨髓纖維化
一種因纖維組織取代正常骨髓從而導(dǎo)致貧血、白血球及血小板含量過(guò)低及脾臟腫大的疾病。病況必須惡化至永久性及嚴(yán)重程度導(dǎo)致被保人需最少每月進(jìn)行輸血。骨髓纖維化的診斷必須由我們認(rèn)可醫(yī)院的??漆t(yī)生作出。理賠時(shí)需提供骨髓穿刺檢查診斷報(bào)告。
(57)嚴(yán)重獲得性或繼發(fā)性肺泡蛋白質(zhì)沉積癥
因獲得性或繼發(fā)性原因或?qū)е码p肺肺泡和細(xì)支氣管腔內(nèi)充滿不可溶性富磷脂蛋白的疾病。理賠時(shí)須滿足下列所有條件:
1)支氣管鏡活檢或開(kāi)胸肺活檢病理檢查證實(shí)肺泡內(nèi)充滿有過(guò)碘酸雪夫(PAS)染色陽(yáng)性的蛋白樣物質(zhì);
2)被保人因中重度呼吸困難或低氧血癥而實(shí)際已行全身麻醉下的全肺灌洗治療。
(58)肺淋巴管肌瘤病
是一種彌漫性肺部疾病,主要病理改變?yōu)榉伍g質(zhì)、支氣管、血管和淋巴管內(nèi)出現(xiàn)未成熟的平滑肌異常增生,同時(shí)需滿足下列全部條件:
1)經(jīng)組織病理學(xué)診斷;
2)CT顯示雙肺彌漫性囊性改變;
3)休息時(shí)出現(xiàn)呼吸困難;
4)經(jīng)本公司認(rèn)可醫(yī)院的專科醫(yī)生認(rèn)可有必要進(jìn)行肺移植手術(shù)。
(59)嚴(yán)重肺源性心臟病
指被保人因慢性肺部疾病導(dǎo)致慢性心功能損害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之心功能IV級(jí)。被保險(xiǎn)人永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限,不能從事任何體力活動(dòng)。
(60)小腸移植
指因腸道疾病或外傷,已經(jīng)實(shí)施了在全身麻醉下進(jìn)行的小腸的異體器官移植手術(shù)。此手術(shù)必須由??漆t(yī)生認(rèn)為是醫(yī)學(xué)上必需的情況下進(jìn)行。
(61)斯蒂爾?。ㄈ硇陀啄觐愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)
斯蒂爾病須滿足下列全部條件:
1)因該病引致廣泛性關(guān)節(jié)破壞,以致需要進(jìn)行髖及膝關(guān)節(jié)置換;
2)由風(fēng)濕科專科醫(yī)生確定診斷。
(62)埃博拉病毒感染
指埃博拉病毒感染導(dǎo)致的出血性發(fā)熱。埃博拉病必須經(jīng)國(guó)家機(jī)關(guān)認(rèn)可的有合法資質(zhì)的傳染病專家確診,并須滿足下列全部條件:
1)埃博拉病毒的存在必須經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí);
2)存在皮膚粘膜出血,嘔血,咯血,便血或血尿等臨床表現(xiàn);
3)感染埃博拉病毒并出現(xiàn)出血性發(fā)熱持續(xù)三十(30)天以上,且持續(xù)出現(xiàn)并發(fā)癥。
單純實(shí)驗(yàn)室診斷但沒(méi)有臨床出血表現(xiàn)的不在保障范圍內(nèi)。
傳染病專家 國(guó)家公立二級(jí)甲等及以上級(jí)別的傳染病??漆t(yī)院中,具有中級(jí)職稱及以上的傳染科醫(yī)師。
(63)侵蝕性葡萄胎(或稱惡性葡萄胎)
該類疾病是指異常增生的絨毛組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至其他器官或組織的葡萄胎,并已經(jīng)進(jìn)行化療或手術(shù)治療的。
(64)出血性登革熱
它涵蓋了登革出血熱3期或4期,根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義,需要登革休克綜合癥的明確證據(jù)和登革熱感染的確認(rèn),以及登革熱確診血清學(xué)檢測(cè);并滿足下列要求:
?持續(xù)高燒的歷史(至少兩天);
?輕微或嚴(yán)重出血表現(xiàn);
?血小板減少癥(小于等于100000每立方毫米);
?濃血癥(紅細(xì)胞壓積增加了20%或更多);
?血漿滲漏(即胸水,腹水或低蛋白血癥等);
?登革休克綜合征(DSS),由專科醫(yī)生證實(shí),并滿足以下標(biāo)準(zhǔn):
1)收縮壓低于80毫米汞柱或脈差壓減小(20毫米汞柱或更?。?;
2)組織低灌注,如冷,皮膚濕冷,尿少,或代謝性酸中毒。
(65)嚴(yán)重甲型及乙型血友病
被保險(xiǎn)人必須患重型血友病A(VIII缺乏)或血友病B(IX缺乏),因子VIII或IX因子活性水平低于百分之一(1%)。診斷必須由公司認(rèn)可的血液科??漆t(yī)生確認(rèn)。被保險(xiǎn)人首次診斷必須未滿18周歲。
本公司承擔(dān)本項(xiàng)疾病責(zé)任不受本合同責(zé)任免除中“遺傳性疾病,先天性畸形、變形或染色體異常”的限制。
(66)成骨不全癥第三型
成骨不全癥第三型須同時(shí)符合下列所有條件:
1)就成骨不全癥第三型之診斷進(jìn)行的皮膚切片的病理檢查結(jié)果為陽(yáng)性;
2)X光片結(jié)果顯示多處骨折及逐步脊柱后側(cè)凸畸形;
3)有證明是因此疾病引致發(fā)育遲緩及聽(tīng)力損傷;
4)由認(rèn)可醫(yī)院的兒科??漆t(yī)生確定診斷。
本公司承擔(dān)本項(xiàng)疾病責(zé)任不受本合同責(zé)任免除中“遺傳性疾病,先天性畸形、變形或染色體異常”的限制。
(67)嚴(yán)重川崎病
為一種病因不明的系統(tǒng)性血管炎。本合同僅對(duì)診斷性檢查證實(shí)川崎病并發(fā)動(dòng)脈瘤或其他心血管異常并且實(shí)際接受了手術(shù)治療的情況予以理賠。
(68)嚴(yán)重心肌炎
指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變,導(dǎo)致心臟功能障礙,達(dá)到紐約心臟學(xué)會(huì)心功能分級(jí)狀態(tài)分級(jí)IV級(jí),且需持續(xù)至少90天。
注:美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):
I級(jí):患者患有心臟病,但活動(dòng)量不受限制,平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。
II級(jí):心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制,休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀,但一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。
III級(jí):心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限,小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。
IV級(jí):心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀,體力活動(dòng)后加重。
(69)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯
Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯是指心房的激動(dòng)不能正常地傳導(dǎo)到心室,造成心室率過(guò)于緩慢,出現(xiàn)心力衰竭和因大腦供血不足導(dǎo)致的暈厥、阿-斯綜合征。必須由??漆t(yī)生明確診斷并且滿足下列所有條件:
1)心電圖表現(xiàn)為室性逸搏心律,心室率持續(xù)低于40次/分;
2)曾經(jīng)有暈厥、阿-斯綜合征發(fā)作;
3)已經(jīng)植入人工永久性心臟起搏器。
(70)嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎
潰瘍性結(jié)腸炎是指伴有致命性電解質(zhì)紊亂的急性暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎,病變累及全結(jié)腸,表現(xiàn)為嚴(yán)重的血便和系統(tǒng)性癥狀體征,治療通常采取全結(jié)腸切除和回腸造瘺術(shù)。潰瘍性結(jié)腸炎必須根據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)診斷,并且被保險(xiǎn)人已經(jīng)接受了結(jié)腸切除和回腸造瘺術(shù)。
(71)嚴(yán)重自身免疫性肝炎
自身免疫性肝炎是一種原因不明的慢性肝臟的壞死性炎性疾病,機(jī)體免疫機(jī)制被破壞,產(chǎn)生針對(duì)肝臟自身抗原的抗體導(dǎo)致自身免疫反應(yīng),從而破壞肝細(xì)胞造成肝臟炎癥壞死,進(jìn)而發(fā)展為肝硬化。必須滿足所有以下條件:
1)高γ球蛋白血癥;
2)血液中存在高水平的自身免疫抗體,如 ANA(抗核抗體)、SMA(抗平滑肌抗體)、抗 LKM1 抗體或抗-SLA/LP 抗體;
3)肝臟活檢證實(shí)免疫性肝炎;
4)臨床已經(jīng)出現(xiàn)腹水、食道靜脈曲張和脾腫大等肝硬化表現(xiàn)。
(72)膽道重建手術(shù)
指因疾病或膽道創(chuàng)傷導(dǎo)致接受涉及膽總管小腸吻合術(shù)的膽道重建手術(shù)。手術(shù)必須在??漆t(yī)生認(rèn)為是醫(yī)療所需的情況下進(jìn)行。
膽道閉鎖并不在保障范圍內(nèi)。
(73)嚴(yán)重骨髓異常增生綜合征
嚴(yán)重骨髓異常增生綜合征是指符合世界衛(wèi)生組織(WHO)2008 年分型方案中的難治性貧血細(xì)胞減少伴原始細(xì)胞增多-1(RAEB-1)、難治性貧血細(xì)胞減少伴原始細(xì)胞增多-2(RAEB-2)、MDS-未分類(MDS-U)、MDS 伴單純 5q-,且需滿足下列所有條件:
1)由我們認(rèn)可的醫(yī)院中設(shè)有專門血液病??频墓⑷?jí)甲等醫(yī)院,血液病??频?br /> 主治級(jí)別以上的醫(yī)師確診;
2)骨髓穿刺或骨髓活檢結(jié)果支持診斷;
3)被保險(xiǎn)人已持續(xù)接受一個(gè)月以上的化療或已接受骨髓移植治療。
(74)嚴(yán)重腸道疾病并發(fā)癥
嚴(yán)重腸道疾病或外傷導(dǎo)致小腸損害并發(fā)癥,本疾病須滿足以下所有條件:
1)至少切除了三分之二小腸;
2)完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持三個(gè)月以上。
(75)重癥手足口病
由腸道病毒引起的急性傳染病,主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。經(jīng)我們認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的??漆t(yī)生確診為患有手足口病,并伴有下列三項(xiàng)中的任意一項(xiàng)并發(fā)癥:
1)有腦膜炎或腦炎并發(fā)癥,且導(dǎo)致意識(shí)障礙或癱瘓的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù);
2)有肺炎或肺水腫并發(fā)癥,且導(dǎo)致呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù);
3)有心肌炎并發(fā)癥,且導(dǎo)致心臟擴(kuò)大或心力衰竭的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查證。
(76)肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>
指一種常染色體隱性遺傳的銅代謝缺陷病,以不同程度的肝細(xì)胞損害、腦退行性病變和角膜邊緣有銅鹽沉著環(huán)為其臨床特征,并須滿足下列全部條件:
1)典型癥狀;
2)角膜色素環(huán)(K-F環(huán));
3)血清銅和血清銅藍(lán)蛋白降低,尿銅增加;
4)經(jīng)皮做肝臟活檢來(lái)定量分析肝臟銅的含量。
本公司承擔(dān)本項(xiàng)疾病責(zé)任不受本合同責(zé)任免除中“遺傳性疾病,先天性畸形、變形或染色體異?!钡南拗?。
(77)細(xì)菌性腦脊髓膜炎
指因腦膜炎雙球菌感染引起腦脊髓膜化膿性病變,且導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害,持續(xù)90天以上,并且腦脊髓液檢查顯示腦膜炎雙球菌陽(yáng)性。
永久性神經(jīng)損害是指由細(xì)菌性腦脊髓膜炎引起的耳聾、失明、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、癱瘓、腦積水、智力或性情中度以上的損害,且上述癥狀持續(xù)90天以上仍無(wú)改善跡象。
(78)嗜鉻細(xì)胞瘤
指腎上腺或嗜鉻外組織出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,并分泌過(guò)多的兒茶酚胺類,需要確實(shí)進(jìn)行手術(shù)以切除腫瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷必須由內(nèi)分泌??漆t(yī)生確定。
(79)嚴(yán)重瑞氏綜合征(Reye 綜合征,也稱賴氏綜合征、雷氏綜合征)
指線粒體功能障礙性疾病,導(dǎo)致脂肪代謝障礙,引起短鏈脂肪酸、血氨升高,造成腦水腫。主要臨床表現(xiàn)為急性發(fā)熱、反復(fù)嘔吐、驚厥及意識(shí)障礙等等。肝臟活檢是確診的重要手段。瑞氏綜合征需由三級(jí)醫(yī)院的兒科??漆t(yī)生確診,并符合下列所有條件:
1)有腦水腫和顱內(nèi)壓升高的腦脊液檢查和影像學(xué)檢查證據(jù);
2)血氨超過(guò)正常值的3倍;
3)臨床出現(xiàn)昏迷,病程至少達(dá)到疾病分期第3期。
(80)嚴(yán)重慢性縮窄型心包炎
指由于慢性心包炎癥導(dǎo)致心包臟層和壁層廣泛瘢痕粘連、增厚和鈣化,心包腔閉塞,形成一個(gè)纖維瘢痕外殼,使心臟和大血管根部受壓,阻礙心臟的舒張。被保險(xiǎn)人被明確診斷為慢性縮窄性心包炎且必須滿足以下所有條件:
1)心功能衰竭達(dá)到美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)IV級(jí),并持續(xù)180天以上;
2)實(shí)際接受了以下任何一種手術(shù)路徑的心包剝脫或心包切除手術(shù)、胸骨正中切口、雙側(cè)前胸切口、左前胸肋間切口。
經(jīng)胸腔鏡、胸壁打孔進(jìn)行的手術(shù)、心包粘連松解手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。
(81)繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓
指繼發(fā)性肺動(dòng)脈壓力持續(xù)增高,導(dǎo)致右心室肥厚,已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限,達(dá)到美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)IV級(jí)。診斷需要有心臟科專家確診,并且心導(dǎo)管檢查報(bào)告顯示靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓超過(guò)30mmHg。
(82)脊髓小腦變性癥
脊髓小腦變性癥為一組以小腦萎縮和共濟(jì)失調(diào)為主要臨床特點(diǎn)的疾病。必須符合所有以下條件:
1)脊髓小腦變性癥必須由醫(yī)院診斷,并有以下證據(jù)支持:
①影像學(xué)檢查證實(shí)存在小腦萎縮;
②臨床表現(xiàn)存在共濟(jì)失調(diào)、語(yǔ)言障礙和肌張力異常。
2)被保險(xiǎn)人運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重障礙,自主生活能力完全喪失,無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
(83)嚴(yán)重癲癇
本病的診斷須由神經(jīng)科或兒科??漆t(yī)生根據(jù)典型臨床癥狀和腦電圖及MRI、PET、CT等影相學(xué)檢查做出。理賠時(shí)必須提供6個(gè)月以上的相關(guān)病歷記錄證明被保險(xiǎn)人存在經(jīng)抗癲癇藥物治療無(wú)效而反復(fù)發(fā)作的強(qiáng)直陣攣性發(fā)作或癲癇大發(fā)作,且已行神經(jīng)外科手術(shù)以治療反復(fù)發(fā)作的癲癇。
(84)彌漫性血管內(nèi)凝血
指血液凝固系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的過(guò)度活動(dòng)導(dǎo)致微血管血栓形成、血小板及凝血因子耗竭和嚴(yán)重出血,需要輸注血漿和濃縮血小板進(jìn)行治療。
(85)進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病
是一種亞急性脫髓鞘性腦病,常常發(fā)現(xiàn)于免疫缺陷的病人。必須由神經(jīng)科??漆t(yī)生根據(jù)腦組織活檢確診。
(86)室壁瘤切除手術(shù)
被保險(xiǎn)人被明確診斷為左室室壁瘤,并且實(shí)際接受了開(kāi)胸開(kāi)心進(jìn)行的室壁瘤切除手術(shù)治療。
(87)多處臂叢神經(jīng)根性撕脫
由于疾病或意外導(dǎo)致至少兩根臂叢神經(jīng)根性撕脫,所造成的手臂感覺(jué)功能與運(yùn)動(dòng)功能完全永久性喪失。該病須由醫(yī)院??漆t(yī)生明確診斷,并且有電生理檢查結(jié)果證實(shí)。
(88)Ⅰ型糖尿病
Ⅰ糖尿病的特征為由于胰島素分泌絕對(duì)不足引起嚴(yán)重胰島素缺乏導(dǎo)致慢性血糖升高,需要依賴外源性胰島素進(jìn)行機(jī)體的葡萄糖代謝和維持生命。被保險(xiǎn)人的Ⅰ糖尿病必須明確診斷,而且有血胰島素測(cè)定及血C肽或尿C肽測(cè)定結(jié)果支持診斷,并且滿足下列全部條件:
1)已經(jīng)持續(xù)性地接受外源性胰島素注射治療連續(xù)180天以上;
2)因需要已經(jīng)接受了下列治療:因嚴(yán)重心律失常植入了心臟起搏器;或因壞疽自跖趾關(guān)節(jié)或以上切除了一趾或多趾。
(89)嚴(yán)重強(qiáng)直性脊柱炎
強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性全身性炎性疾病,主要侵犯脊柱導(dǎo)致脊柱畸形。強(qiáng)直性脊柱炎必須明確診斷并且滿足下列所有條件:
1)嚴(yán)重脊柱畸形;
2)自主生活能力完全喪失,無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
(90)原發(fā)性脊柱側(cè)彎的矯正手術(shù)
指被保險(xiǎn)人因原發(fā)性脊柱側(cè)彎,在本公司認(rèn)可醫(yī)院實(shí)際實(shí)施了對(duì)該病的矯正外科手術(shù)。但由于先天性脊柱側(cè)彎以及其他疾病或意外導(dǎo)致的繼發(fā)性脊柱側(cè)彎而進(jìn)行的手術(shù)治療不屬于本保障責(zé)任。
(91)自體造血干細(xì)胞移植
為治療造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤,已經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞(包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞)的自體移植手術(shù)。該治療須由??漆t(yī)生認(rèn)為在臨床上是必需的。
(92)器官移植導(dǎo)致的HIV感染
指因進(jìn)行器官移植而感染上人類免疫缺陷病毒(HIV),且須滿足下列全部條件:
1)被保險(xiǎn)人因治療必需而實(shí)施器官移植,并且因器官移植而感染人類免疫缺陷病毒(HIV);
2)提供器官移植治療的器官移植中心或醫(yī)院出具該項(xiàng)器官移植感染,屬于醫(yī)療責(zé)任事故的報(bào)告,或者法院終審裁定為醫(yī)療責(zé)任并且不準(zhǔn)上訴;
3)提供器官移植治療的器官移植中心或醫(yī)院必須擁有合法經(jīng)營(yíng)執(zhí)照。
在任何治愈艾滋病或阻止人類免疫缺陷病毒(HIV)病毒作用的療法被發(fā)現(xiàn)以后,或能防止艾滋病發(fā)生的醫(yī)療方法被研究出來(lái)以后,本保障將不再予以賠付。
本公司承擔(dān)本項(xiàng)疾病責(zé)任不受本合同責(zé)任免除中“被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。
(93)嚴(yán)重冠心病
指經(jīng)根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果明確診斷為三支主要血管(左冠狀動(dòng)脈主干和右冠狀動(dòng)脈,或前降支、左旋支和右冠狀動(dòng)脈)嚴(yán)重狹窄性病變(至少一支血管管腔直徑減少75%以上和其他兩支血管管腔直徑減少60%以上)。
前降支、左旋支及右冠狀動(dòng)脈的分支血管的狹窄不作為本保障的衡量指標(biāo)。
(94)嚴(yán)重哮喘
指一種反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重支氣管阻塞性疾病,經(jīng)我們認(rèn)可的??漆t(yī)生確診,且必須同時(shí)符合下列標(biāo)準(zhǔn):
1)過(guò)去兩年中曾因哮喘持續(xù)狀態(tài)住院治療,并提供完整住院記錄;
2)因慢性過(guò)度換氣導(dǎo)致胸廓畸形;
3)在家中需要醫(yī)生處方的氧氣治療法;
4)持續(xù)日常服用口服類固醇激素治療持續(xù)至少六個(gè)月。
被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠時(shí)年齡必須在年滿二十五周歲之前。
(95)艾森門格綜合征
因心臟病導(dǎo)致的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓及右向左分流。診斷必須由心臟??漆t(yī)生經(jīng)超聲心動(dòng)圖和心導(dǎo)管檢查證實(shí)及需符合以下所有標(biāo)準(zhǔn):
1)平均肺動(dòng)脈壓高于40mmHg;
2)肺血管阻力高于3mm/L/min(Wood單位);
3)正常肺微血管楔壓低于15mmHg;
本公司承擔(dān)本項(xiàng)疾病責(zé)任不受本合同責(zé)任免除中“遺傳性疾病,先天性畸形、變形或染色體異常”的限制。
(96)嬰兒進(jìn)行性脊肌萎縮癥
該病是累及脊髓前角細(xì)胞及延髓運(yùn)動(dòng)核的神經(jīng)元退行性變性病。在出生后兩年內(nèi)出現(xiàn)的脊髓和腦干顱神經(jīng)前角細(xì)胞進(jìn)行性機(jī)能障礙,伴隨肌肉無(wú)力和延髓機(jī)能障礙。
本公司承擔(dān)本項(xiàng)疾病責(zé)任不受本合同責(zé)任免除中“遺傳性疾病,先天性畸形、變形或染色體異?!钡南拗?。
(97)亞急性硬化性全腦炎
指一種以大腦白質(zhì)和灰質(zhì)損害為主的全腦炎。本病的發(fā)生是由于缺損型麻疹病毒慢性持續(xù)感染所致的一種罕見(jiàn)的致命性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退變性疾病。早期以炎癥性病變?yōu)橹?,晚期主要為神?jīng)元壞死和膠質(zhì)增生,核內(nèi)包涵體是本病的特征性改變之一。疾病確診180天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:
1)一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失;
2)語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;
3)自主生活能力完全喪失,無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
(98)嚴(yán)重結(jié)核性腦膜炎
由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病。需滿足以下全部條件:
1)出現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高,表現(xiàn)頭痛、嘔吐和視乳頭水腫;
2)出現(xiàn)部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài);
3)昏睡或意識(shí)模糊;
4)視力減退、復(fù)視和面神經(jīng)麻痹。
(99)疾病或外傷所致智力障礙
因嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷或疾病造成被保險(xiǎn)人智力低常(智力低于常態(tài))。根據(jù)智商(IQ),智力低常分為輕度(IQ50-70)、中度(IQ35-50)、重度(IQ20-35)和極重度(IQ<20)。智商的檢測(cè)必須由我們認(rèn)可的專職心理測(cè)驗(yàn)工作者進(jìn)行,心理測(cè)驗(yàn)工作者必須持有由心理測(cè)量專業(yè)委員會(huì)資格認(rèn)定書。根據(jù)被保險(xiǎn)人年齡采用對(duì)應(yīng)的智力量表如韋克斯勒智力量表(兒童智力量表或成人智力量表)。必須滿足下列全部條件:
1)造成被保險(xiǎn)人智力低常(智力低于常態(tài))的嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷或疾?。ㄒ匀朐喝掌跒闇?zhǔn))發(fā)生在被保險(xiǎn)人6周歲以后;
2)??漆t(yī)師確診被保險(xiǎn)人由于嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷或疾病造成智力低常;
3)專職合格心理檢測(cè)工作者適時(shí)做的心理檢測(cè)證實(shí)被保險(xiǎn)人智力低常(輕度、中度、重度或極重度);
4)被保險(xiǎn)人的智力低常自確認(rèn)日起持續(xù)180天以上。
(100)溶血性鏈球菌引起的壞疽
包圍肢體或軀干的淺筋膜和/或深筋膜受到溶血性鏈球菌的感染,病情在短時(shí)間內(nèi)急劇惡化,已經(jīng)立刻進(jìn)行了手術(shù)及清創(chuàng)術(shù)。最后的診斷必須由微生物或病理學(xué)專家進(jìn)行相關(guān)檢查后證實(shí)。
(101)額顳葉癡呆
指一組以額顳葉萎縮為特征的癡呆綜合征,臨床以明顯的人格、行為改變和認(rèn)知障礙為特征。被保險(xiǎn)人自主生活能力完全喪失,無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上,日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。導(dǎo)致癡呆的疾病必須明確診斷,并且有完整的臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)。
神經(jīng)官能癥,精神疾病及酒精中毒所致腦損害不在保障范圍內(nèi)。
(102)Brugada綜合征
由心臟科??漆t(yī)生根據(jù)臨床癥狀和典型心電圖表現(xiàn),明確診斷為Brugada綜合征。經(jīng)醫(yī)生判斷認(rèn)為醫(yī)療必須已安裝永久性心臟除顫器。
(103)嚴(yán)重慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎
指慢性反復(fù)發(fā)作的胰腺炎癥導(dǎo)致胰腺的廣泛纖維化、壞死、彌漫性鈣化及假性囊腫形成,造成胰腺功能障礙出現(xiàn)嚴(yán)重糖尿病和營(yíng)養(yǎng)不良。必須滿足以下所有條件:
1)CT顯示胰腺?gòu)V泛鈣化或逆行胰膽管造影(ERCP)顯示胰管扭曲、擴(kuò)張和狹窄;
2)接受胰島素替代治療和酶替代治療180天以上。
因酒精所致的慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎除外。
(104)范可尼綜合征(三周歲始理賠)
也稱Fanconi綜合征,指近端腎小管的功能異常引起的一組癥候群。須經(jīng)??漆t(yī)生診斷,且須滿足下列至少三項(xiàng)條件:
1)尿液檢查出現(xiàn)腎性糖尿、全氨基酸糖尿或磷酸鹽尿;
2)血液檢查出現(xiàn)低磷血癥、低尿酸血癥或近端腎小管酸中毒;
3)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨骼畸形或尿路結(jié)石。
4)通過(guò)骨髓片、白細(xì)胞、直腸黏膜中的結(jié)晶分析或裂隙燈檢查角膜有胱氨酸結(jié)晶。
(105)嚴(yán)重組織細(xì)胞增生癥
是指一組單核-巨噬細(xì)胞(組織細(xì)胞)異常增生的疾病。理賠時(shí)須滿足下列所有條件:
1)支氣管鏡活檢或開(kāi)胸肺活檢病理檢查證實(shí);
2)已導(dǎo)致呼吸衰竭和右心衰竭;
3)影像學(xué)檢查顯示蜂窩肺。
(106)敗血癥導(dǎo)致的多器官功能障礙綜合征
多器官功能障礙指敗血癥導(dǎo)致的并發(fā)癥,一個(gè)或多個(gè)器官系統(tǒng)生理功能障礙,因該疾病住院至少96小時(shí),并至少滿足以下一條標(biāo)準(zhǔn):
1)呼吸衰竭,需要進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣;
2)凝血血小板計(jì)數(shù)<50x103/微升;
3)肝功能不全,膽紅素> 6mg/ dl或> 102μmol/L;
4)需要用強(qiáng)心劑;
5)昏迷格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<= 9;
6)腎功能衰竭,血清肌酐>300μmol/ L或>為3.5mg / dl或尿量<500ml/d;
7)敗血癥有血液和影像學(xué)檢查證實(shí);
8)住院重癥監(jiān)護(hù)病房最低96小時(shí);
9)器官功能障礙維持至少15天。
敗血癥引起的MODS的診斷應(yīng)由??漆t(yī)生證實(shí)。非敗血癥引起的MODS不在保障范圍內(nèi)。
(107)進(jìn)行性風(fēng)疹性全腦炎
指由風(fēng)疹病毒感染引起的兒童和青少年(19歲及以下人群)的慢性腦炎。疾病確診180 天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:
1)一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失;
2)語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;
3)自主生活能力完全喪失,無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
(108)腦型瘧疾
惡性瘧原蟲嚴(yán)重感染導(dǎo)致的腦病或腦型瘧疾,以昏迷為主要特征。腦型瘧疾的診斷須由注冊(cè)醫(yī)生確認(rèn),且外周血涂片存在惡性瘧原蟲。
其他明確病因?qū)е碌哪X病不在保障范圍內(nèi)。
(109)濕性年齡相關(guān)性黃斑變性
又稱為新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性或“滲出性”年齡相關(guān)性黃斑變性,發(fā)生脈絡(luò)膜新生血管(CNV)異常生長(zhǎng)穿透玻璃膜進(jìn)入視網(wǎng)膜,新生血管滲漏,滲出及出血。該病必須由熒光素眼底血管造影檢查提示黃斑區(qū)新生血管形成,并且必須由醫(yī)院的眼科??漆t(yī)生確診為濕性年齡相關(guān)性黃斑變性。
被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠時(shí)須提供近3個(gè)月內(nèi)視力改變顯示病情惡化的相關(guān)檢查報(bào)告、診斷證明及病歷報(bào)告。
(110)嚴(yán)重肺結(jié)節(jié)病
結(jié)節(jié)病是一種原因未明的慢性肉芽腫病,可侵犯全身多個(gè)器官,以肺和淋巴結(jié)受累最為常見(jiàn)。嚴(yán)重肺結(jié)節(jié)病表現(xiàn)為肺的廣泛纖維化導(dǎo)致慢性呼吸功能衰竭。必須滿足下列所有條件:
1)肺結(jié)節(jié)病的X線分期為IV期,即廣泛肺纖維化;
2)永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭,臨床持續(xù)180天動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<50mmHg和動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)<80%。
被保險(xiǎn)人發(fā)生符合以上疾病定義所述條件的疾病,應(yīng)當(dāng)由??漆t(yī)生明確診斷。第1至第25項(xiàng)為中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同制定的重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義,第26至第110項(xiàng)為我公司增加的疾病種類并自行制定的疾病定義。
31.中癥疾病定義
本合同所稱中癥疾病,包括以下疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù):
(1)慢性腎功能衰竭
慢性腎功能障礙是指慢性腎功能不全的晚期。必須滿足下列全部條件:
1)腎小球?yàn)V過(guò)率(使用MDRD公式或Cockcroft-Gault公式計(jì)算的結(jié)果),低于25ml/min/1.73平方米,且此狀態(tài)須持續(xù)至少90天;
2)慢性腎功能障礙的診斷必須由泌尿科或腎臟科??漆t(yī)生確診。
(2)肝功能衰竭
指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致肝功能衰竭失代償期,須滿足下列任意三個(gè)條件:
1)持續(xù)性黃疸;
2)腹水;
3)肝性腦?。?br /> 4)充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。
因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝功能衰竭不在本合同保障范圍內(nèi)。
本公司對(duì)“病毒性肝炎導(dǎo)致的肝硬化”和“肝功能衰竭”兩項(xiàng)中的其中一項(xiàng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,給付其中一項(xiàng)保險(xiǎn)金后,對(duì)另一項(xiàng)的保險(xiǎn)責(zé)任同時(shí)終止。
(3)聽(tīng)力嚴(yán)重受損(三周歲始理賠)
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致單耳或雙耳聽(tīng)力永久不可逆性喪失,在500赫茲,1000赫茲和2000赫茲語(yǔ)音頻率下,平均聽(tīng)閾大于70分貝,即便使用助聽(tīng)器仍不能改善。需有純音聽(tīng)力測(cè)試、聲道抗檢測(cè)或聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢測(cè)等證實(shí)。
被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠時(shí)年齡必須在三周歲以上,須提供理賠當(dāng)時(shí)的聽(tīng)力喪失診斷及檢查證據(jù)。
(4)視力嚴(yán)重受損(三周歲始理賠)
指因疾病或者意外傷害導(dǎo)致雙目視力永久不可逆性喪失,雖然未達(dá)到重大疾病“雙目失明”的給付標(biāo)準(zhǔn),但滿足下列條件之一:
1)雙眼中較好眼矯正視力低于0.1(采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表,如果使用其他視力表應(yīng)進(jìn)行換算);
2)雙眼中較好眼視野半徑小于20度。
被保險(xiǎn)人在三周歲之前因疾病導(dǎo)致視力嚴(yán)重受損不在保障范圍內(nèi)。
(5)中度強(qiáng)直性脊柱炎
是一種慢性全身性炎性疾病,主要侵犯脊柱導(dǎo)致脊柱畸形。必須明確診斷并且滿足下列全部條件:
1)嚴(yán)重脊柱畸形;
2)自主生活能力嚴(yán)重喪失,無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的兩項(xiàng)。
(6)結(jié)核性脊髓炎
因結(jié)核桿菌引起的脊髓炎,導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)功能中度障礙,即:疾病首次確診 180 天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:
1)一肢或一肢以上肢體肌力 III 級(jí)或 III 級(jí)以下的運(yùn)動(dòng)功能障礙。
2)自主生活能力部分喪失,無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上。
該診斷必須由我們指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的神經(jīng)??漆t(yī)生證實(shí),并必須由適當(dāng)?shù)臋z查證明為結(jié)核性脊髓炎。
(7)較小面積III度燒傷
指燒傷程度為III度,且III度燒傷面積為全身體表面積的10%或10%以上,但尚未達(dá)到20%。體表面積根據(jù)《中國(guó)新九分法》計(jì)算。
(8)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病
是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病,進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力嚴(yán)重喪失,無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的兩項(xiàng)。
(9)中度類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為廣泛分布的慢性進(jìn)行性多關(guān)節(jié)病變,表現(xiàn)為關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形,侵犯兩個(gè)主要關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)組(如:雙手(多手指)關(guān)節(jié)、雙足(多足趾)關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)和雙髖關(guān)節(jié))。且被保人滿足至少180天無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的兩項(xiàng)。
(10)中度嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎
潰瘍性結(jié)腸炎是指伴有致命性電解質(zhì)紊亂及腸道腫脹及有腸破裂的風(fēng)險(xiǎn)的大腸(結(jié)腸及直腸)粘膜炎癥。須滿足下列所有條件:
1)須經(jīng)由內(nèi)窺鏡檢查證實(shí)該疾病侵犯全部結(jié)腸及直腸,并經(jīng)病理學(xué)組織切片檢查證實(shí)為潰瘍性結(jié)腸炎;
2)經(jīng)??漆t(yī)生以類固醇或免疫抑制劑連續(xù)治療6個(gè)月。
診斷及治療均須在本公司認(rèn)可的醫(yī)院內(nèi)由??漆t(yī)師認(rèn)為是醫(yī)療必須的情況下進(jìn)行。
(11)肺功能衰竭
慢性肺病是指診斷為間質(zhì)性肺纖維化的肺病,并需要接受間歇性氧氣治療及在接受適當(dāng)?shù)乃幬锵碌牡谝幻肽┯昧魵饬浚‵EV1)小于1.2升。診斷、嚴(yán)重程度及測(cè)試結(jié)果必須由??漆t(yī)生確定。
(12)腔靜脈過(guò)濾器植入術(shù)
指經(jīng)本公司認(rèn)可醫(yī)院的??漆t(yī)生證明有反復(fù)肺栓塞發(fā)作及抗凝治療無(wú)效而必須接受手術(shù)植入腔靜脈過(guò)濾器。理賠時(shí)需提供完整病歷及手術(shù)記錄以證明植入腔靜脈過(guò)濾器有必要性及已確實(shí)施行了手術(shù)。
(13)中度嚴(yán)重脊髓灰質(zhì)炎
脊髓灰質(zhì)炎是由于脊髓灰質(zhì)炎病毒感染所致的癱瘓性疾病,臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能損害或呼吸無(wú)力。脊髓灰質(zhì)炎必須明確診斷。本合同僅對(duì)脊髓灰質(zhì)炎造成的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害導(dǎo)致被保險(xiǎn)人一肢或一肢以上肢體機(jī)能永久完全喪失的情況予以理賠。
肢體機(jī)能永久完全喪失,指疾病確診180天后,每肢三大關(guān)節(jié)中的至少一個(gè)大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬,或不能隨意識(shí)活動(dòng)。
(14)中度肌營(yíng)養(yǎng)不良癥
指一組原發(fā)于肌肉的遺傳性疾病,臨床表現(xiàn)為與神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)關(guān)的肌肉無(wú)力和肌肉萎縮。須滿足下列全部條件:
1)肌肉組織活檢結(jié)果滿足肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的肌肉細(xì)胞變性、壞死等陽(yáng)性改變;
2)自主生活能力嚴(yán)重喪失,無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的兩項(xiàng)。
本公司承擔(dān)本項(xiàng)疾病責(zé)任不受本合同責(zé)任免除中“遺傳性疾病,先天性畸形、變形或染色體異?!钡南拗?。
(15)次級(jí)嚴(yán)重頭部外傷
指因頭部遭受機(jī)械性外力傷害,引起腦重要部位損傷,并且由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí)。頭部外傷導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,并且符合以下條件之一:
1)已接受全麻下顱骨切開(kāi)顱內(nèi)血腫清除術(shù)(顱骨鉆孔術(shù)除外);
2)在外傷180天后仍然遺留一肢或一肢以上肢體肌力III級(jí)或III級(jí)以下的運(yùn)動(dòng)功能障礙;
3)在外傷180天后語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失。
本公司對(duì)“硬腦膜下血腫手術(shù)”和“次級(jí)嚴(yán)重頭部外傷”兩項(xiàng)中的其中一項(xiàng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,給付其中一項(xiàng)保險(xiǎn)金后,對(duì)另一項(xiàng)的保險(xiǎn)責(zé)任同時(shí)終止。
(16)中度癱瘓
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致一肢肢體機(jī)能永久完全喪失,肢體機(jī)能永久完全喪失,指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后,該肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬,或不能隨意識(shí)活動(dòng)。
(17)中度腦炎或腦膜炎后遺癥
指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)的永久功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙,指疾病確診180天后,仍存在自主活動(dòng)能力完全喪失,無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的兩項(xiàng)。
(18)中度重癥肌無(wú)力
是一種神經(jīng)與肌肉接頭部位傳遞障礙的自身免疫性疾病,臨床特征是局部或全身橫紋肌于活動(dòng)時(shí)易于疲勞無(wú)力,顱神經(jīng)眼外肌最易累及,也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。該病必須由本公司認(rèn)可醫(yī)院的??漆t(yī)生明確診斷,且疾病確診180天后,仍然存在自主生活能力部分喪失,無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的二項(xiàng),但未達(dá)到本合同所指重大疾病“重癥肌無(wú)力”的標(biāo)準(zhǔn)。
(19)糖尿病導(dǎo)致單足截除
因糖尿病引起的神經(jīng)及血管病變累及足部,為了維持生命在本公司認(rèn)可醫(yī)院內(nèi)已經(jīng)進(jìn)行了醫(yī)療必須的由足踝或以上位置的單足截除手術(shù) 。
切除多只腳趾或因任何其他原因引起的截除術(shù)不在保障范圍內(nèi)。
(20)中度嚴(yán)重克隆病
指一種慢性肉芽腫性腸炎,具有特征性的克隆病病理組織學(xué)變化。診斷必須由病理檢查結(jié)果證實(shí)。被保險(xiǎn)人所患的克隆病須經(jīng)腸胃科??漆t(yī)生以類固醇或免疫抑制劑連續(xù)治療 90 天以上。
32.輕癥疾病定義
本合同所稱輕癥疾病,包括以下疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù):
(1)非危及生命的惡性病變
指被保險(xiǎn)人生前經(jīng)組織病理學(xué)檢查被明確診斷為下列惡性病變,并且接受了相應(yīng)的治療。
1)原位癌;
2)相當(dāng)于Binet 分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病;
3)相當(dāng)于Ann Arbor 分期方案I期程度的何杰金氏病;
4)皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌);
5)TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌。
*原位癌:指惡性細(xì)胞局限于上皮內(nèi)尚未穿破基底膜浸潤(rùn)周圍正常組織的癌細(xì)胞新生物。原位癌必須經(jīng)對(duì)固定活組織的組織病理學(xué)檢查明確診斷。被保險(xiǎn)人必須己經(jīng)接受了針對(duì)原位癌病灶的積極治療。
(2)不典型的急性心肌梗塞
指被臨床診斷為急性心肌梗塞并接受了急性心肌梗塞治療,雖然未達(dá)到重大疾病“急性心肌梗塞”的給付標(biāo)準(zhǔn),但滿足下列全部條件:
1)肌鈣蛋白有診斷意義的升高;
2)心電圖有損傷性的ST 段改變但未出現(xiàn)病理Q波。
若被保險(xiǎn)人因同一原因?qū)е缕渫瑫r(shí)滿足“不典型的急性心肌梗塞”和“冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)(非開(kāi)胸手術(shù))”的,僅按其中一項(xiàng)給付。
(3)輕微腦中風(fēng)后遺癥
指被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生了腦血管的突發(fā)病變并出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn),頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)等影像學(xué)檢查證實(shí)存在對(duì)應(yīng)病灶,確診為腦出血、腦栓塞或者腦梗塞,在確診180天后遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。后遺的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙程度雖未達(dá)到重大疾病“腦中風(fēng)后遺癥”的給付標(biāo)準(zhǔn),但仍遺留下列一種或者一種以上障礙:
1)一肢或者一肢以上肢體機(jī)能部分喪失,其肢體肌力為III級(jí),或者小于III級(jí);
2)自主生活能力部分喪失,無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的兩項(xiàng)或者兩項(xiàng)以上。
若被保險(xiǎn)人因同一原因?qū)е缕渫瑫r(shí)滿足“輕微腦中風(fēng)后遺癥”和“輕度顱腦手術(shù)”的,僅按其中一項(xiàng)給付。
(4)冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)(非開(kāi)胸手術(shù))
為了治療明顯的冠狀動(dòng)脈狹窄性疾病,首次實(shí)際實(shí)施了冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、冠狀動(dòng)脈粥腫斑塊切除術(shù)或者激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。
若被保險(xiǎn)人因同一原因?qū)е缕渫瑫r(shí)滿足“不典型的急性心肌梗塞”和“冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)(非開(kāi)胸手術(shù))”的,僅按其中一項(xiàng)給付。
(5)心臟瓣膜介入手術(shù)(非開(kāi)胸手術(shù))
為了治療心臟瓣膜疾病,實(shí)際實(shí)施了非開(kāi)胸的經(jīng)胸壁打孔內(nèi)鏡手術(shù)或者經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管介入手術(shù)進(jìn)行的心臟瓣膜置換或者修復(fù)手術(shù)。
(6)主動(dòng)脈內(nèi)手術(shù)(非開(kāi)胸手術(shù))
為了治療主動(dòng)脈疾病實(shí)際實(shí)施了經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行的動(dòng)脈內(nèi)手術(shù)。主動(dòng)脈指胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈,不包括胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分支血管。
(7)腦垂體瘤、腦囊腫、腦動(dòng)脈瘤及腦血管瘤
指經(jīng)頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振(MRI)或者其他影像學(xué)檢查被確診為下列病變,并實(shí)際接受了手術(shù)或者放射治療。
1)腦垂體瘤;
2)腦囊腫;
3)腦動(dòng)脈瘤、腦血管瘤。
(8)輕度顱腦手術(shù)
因疾病被保險(xiǎn)人確已實(shí)施全麻下的顱骨鉆孔手術(shù)或者經(jīng)鼻蝶竇入顱手術(shù)。因外傷而實(shí)施的腦外科手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。
若被保險(xiǎn)人因同一原因?qū)е缕渫瑫r(shí)滿足“輕微腦中風(fēng)后遺癥”和“輕度顱腦手術(shù)”的,僅按其中一項(xiàng)給付。
(9)特定周圍動(dòng)脈疾病的血管介入治療
指為治療特定周圍動(dòng)脈的狹窄而實(shí)際實(shí)施的血管成形術(shù)、支架植入術(shù)或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊清除手術(shù)。診斷及治療均須在本公司認(rèn)可醫(yī)院內(nèi)由專科醫(yī)生認(rèn)為是醫(yī)療必須的情況下進(jìn)行,并須經(jīng)血管造影術(shù)證實(shí)接受介入治療的動(dòng)脈有50%或以上的狹窄。
特定周圍動(dòng)脈指腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈和為下肢或上肢供血的動(dòng)脈。
(10)輕度面部燒傷
指燒傷程度為Ⅲ度,且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到面部表面積的30%或者30%以上,但未達(dá)到面部表面積的80%。
(11)單眼視力喪失(三周歲始理賠)
指因疾病或者意外傷害導(dǎo)致單眼視力永久不可逆性喪失,患眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件:
1)眼球缺失或者摘除;
2)矯正視力低于0.02(采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表,如果使用其它視力表應(yīng)進(jìn)行換算);
3)視野半徑小于5 度。
被保險(xiǎn)人在三周歲之前因疾病導(dǎo)致單眼視力喪失不在保障范圍內(nèi)。
(12)單耳失聰(三周歲始理賠)
指因疾病或者意外傷害導(dǎo)致單耳聽(tīng)力永久不可逆性喪失,在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語(yǔ)音頻率下,平均聽(tīng)閾大于90分貝,且經(jīng)純音聽(tīng)力測(cè)試、聲導(dǎo)抗檢測(cè)或者聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢測(cè)等證實(shí)。
被保險(xiǎn)人在三周歲之前因疾病導(dǎo)致的單耳失聰不在保障范圍內(nèi)。
(13)原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓
指由于原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致右心室肥厚,已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限,達(dá)到美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)III 級(jí)及以上,但尚未達(dá)到IV 級(jí),且靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓超過(guò)25mmHg,但尚未超過(guò)30mmHg。
(14)面部重建手術(shù)
指為修復(fù)意外傷害或暴力襲擊造成的面部毀損,實(shí)際接受了在全身麻醉的情況下,由整形外科專科醫(yī)生實(shí)施的對(duì)嚴(yán)重缺陷、缺失、損害或變形的面部形態(tài)和結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù)或重建的面部整形手術(shù)。面部整形手術(shù)必須在意外傷害后的180天內(nèi)實(shí)施。因面部外傷后遺留的線條狀瘢痕及色素沉著而施行的手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。意外傷害必須滿足下列全部條件:
1)由外在暴力引起并且造成表面可視性傷口和面部骨結(jié)構(gòu)損害的,或面部皮膚三度意外燒傷;
2)是造成面部毀損的直接和獨(dú)立的原因。
(15)雙側(cè)卵巢或睪丸切除
指為治療疾病實(shí)際接受了經(jīng)腹部切開(kāi)或腹腔鏡進(jìn)行的雙側(cè)卵巢或睪丸完全切除手術(shù)。部分卵巢,部分睪丸切除或變性手術(shù)不在保障范圍。
(16)腎臟切除
指因疾病或意外事故實(shí)際實(shí)施的一側(cè)腎臟切除術(shù)。腎臟部分切除手術(shù)和腎臟捐獻(xiàn)引起的手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。
(17)單個(gè)肢體缺失
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致一個(gè)肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端(靠近軀干端)以上完全性斷離。
(18)肝葉切除
指因疾病或意外事故實(shí)際實(shí)施的肝臟部分切除術(shù),手術(shù)須有至少一個(gè)完整的肝葉切除。因酗酒導(dǎo)致的肝臟損傷不在保障范圍內(nèi)。
(19)肺切除
指因疾病或意外事故實(shí)際實(shí)施的一側(cè)肺臟切除術(shù)。肺臟部分切除手術(shù)和肺臟捐獻(xiàn)引起的手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。
(20)特定的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯
指心房激動(dòng)在房室交界區(qū)、房室束及其分支內(nèi)發(fā)生阻滯,不能正常地傳到心室的心臟傳導(dǎo)性疾病須滿足下列所有條件:
1)心電圖顯示房室搏動(dòng)彼此獨(dú)立,心室率<50次/分鐘;
2)出現(xiàn)阿-斯綜合征或心力衰竭的表現(xiàn);
3)必須持續(xù)性依賴心臟起搏器維持心臟正常功能,且已經(jīng)放置心臟起搏器。
(21)人工耳蝸植入術(shù)
指由于耳蝸的永久損害而實(shí)際實(shí)施了人工耳蝸植入手術(shù)。診斷須經(jīng)專科醫(yī)師確認(rèn)在醫(yī)學(xué)上是必要的,且在植入手術(shù)之前已經(jīng)符合下列全部條件:
1)雙耳持續(xù)十二個(gè)月以上重度感音神經(jīng)性耳聾;
2)使用相應(yīng)的聽(tīng)力輔助設(shè)備效果不佳。
(22)輕度繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓
繼發(fā)性肺動(dòng)脈壓力持續(xù)增高,導(dǎo)致右心室肥厚,已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限,達(dá)到美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)IV級(jí)。診斷需要有心臟科專家確診,并且心導(dǎo)管檢查報(bào)告顯示靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓超過(guò)25mmHg、未超過(guò)30mmHg。
(23)角膜移植
指為增進(jìn)視力或治療某些角膜疾患,已經(jīng)實(shí)施了異體的角膜移植手術(shù)。
此手術(shù)必須由??漆t(yī)生認(rèn)為是醫(yī)學(xué)上必需的情況下進(jìn)行。
(24)植入大腦內(nèi)分流器
為緩解已升高的腦脊液壓力而確實(shí)已在腦室進(jìn)行分流器植入手術(shù)。
診斷及治療均須在我們認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)由腦神經(jīng)科??漆t(yī)生認(rèn)為是醫(yī)療必須的情況下進(jìn)行。
(25)因腎上腺皮質(zhì)腺瘤切除腎上腺
因腎上腺皮質(zhì)腺瘤所導(dǎo)致的醛固酮分泌過(guò)多而產(chǎn)生的繼發(fā)性惡性高血壓而實(shí)際接受了腎上腺切除術(shù)治療。
此診斷及治療均須在我們認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)由??漆t(yī)生認(rèn)為是醫(yī)療必須的情況下進(jìn)行。
(26)于頸動(dòng)脈進(jìn)行血管成形術(shù)或內(nèi)膜切除術(shù)
指根據(jù)頸動(dòng)脈造影檢查結(jié)果,確診一條或以上頸動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄性病變(至少一支血管管腔直徑減少50%以上)。本病須經(jīng)國(guó)家機(jī)關(guān)認(rèn)可的有合法資質(zhì)的專科醫(yī)生明確診斷,同時(shí)必須已經(jīng)采取以下手術(shù)以減輕癥狀:
1)確實(shí)進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù);或
2)確實(shí)進(jìn)行血管介入治療,例如血管成形術(shù)及/或進(jìn)行植入支架或動(dòng)脈粥樣瘤清除手術(shù)。
(27)早期象皮病
指因絲蟲感染導(dǎo)致淋巴管阻塞而造成身體組織出現(xiàn)嚴(yán)重淋巴水腫。此病癥須經(jīng)本公司認(rèn)可醫(yī)院的專科醫(yī)生根據(jù)臨床表現(xiàn)和微絲蚴的化驗(yàn)結(jié)果確診。
急性淋巴管炎或其它原因引起的淋巴水腫并不在保障范圍內(nèi)。
(28)早期原發(fā)性心肌病
被診斷為原發(fā)性心肌病,并符合下列所有條件:
1)導(dǎo)致心室功能受損,其受損程度達(dá)到美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心臟功能分級(jí)的第III級(jí),或其同等級(jí)別,即:體力活動(dòng)明顯受限,休息時(shí)無(wú)癥狀,輕于日常的活動(dòng)即可引起充血性心力衰竭的癥狀;
2)左室射血分?jǐn)?shù)LVEF <35%;
3)原發(fā)性心肌病的診斷必須由本公司認(rèn)可醫(yī)院的心臟??漆t(yī)生確認(rèn),并提供心臟超聲檢查結(jié)果報(bào)告。
本保障范圍內(nèi)的心肌病包括擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病及限制型心肌病。繼發(fā)于酒精濫用性的心肌病不在此保障范圍之內(nèi)。
(29)可逆性再生障礙性貧血
指因急性可逆性的骨髓造血功能衰竭而導(dǎo)致貧血、中性粒細(xì)胞減少和血小板減少,必須由血液科醫(yī)生的診斷,且病歷資料顯示接受了下列任一治療:
1)骨髓刺激療法至少1個(gè)月;
2)免疫抑制劑治療至少1個(gè)月。
(30)早期肝硬化
肝硬化須由??漆t(yī)生明確診斷。必須由活檢證實(shí)有再生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)和典型的肝組織纖維化。下列條件必須全部滿足并至少持續(xù)一年:
1)持續(xù)性黃疸,膽紅素水平升高超過(guò)50mol/L;
2)蛋白質(zhì)合成異常,白蛋白水平低于27g/L;
3)異常凝血功能,凝血酶原時(shí)間超過(guò)正常上限的2倍或以上,或者國(guó)際正常化比率(INR)在2.0以上。
(31)糖尿病視網(wǎng)膜晚期增生性病變
因糖尿病而并發(fā)視網(wǎng)膜晚期增生性血管病變,并必須符合下列所有理賠條件:
1)確診糖尿病視網(wǎng)膜病變時(shí)被保險(xiǎn)人已患有糖尿??;
2)雙眼最佳矯正視力低于0.3(采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表,如果使用其他視力表應(yīng)進(jìn)行換算);
3)被保險(xiǎn)人已確實(shí)進(jìn)行了激光治療等以改善視力障礙;
4)糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷、視力障礙的程度及治療的醫(yī)療之必要性必須由本公司認(rèn)可醫(yī)院的眼科??漆t(yī)生確定。
(32)嚴(yán)重阻塞性睡眠窒息癥
由相關(guān)醫(yī)學(xué)范疇的??漆t(yī)生,經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀檢查明確診斷為嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSA),并必須符合以下兩項(xiàng)條件:
1)被保險(xiǎn)人必須現(xiàn)正接受持續(xù)氣道正壓呼吸器(CPAP)之夜間治療;
2)必須提供睡眠測(cè)試的文件證明,顯示AHI > 30及夜間血氧飽和平均值< 85。
(33)病毒性肝炎導(dǎo)致的肝硬化
因肝炎病毒感染的肝臟慢性炎癥并發(fā)展為肝硬化。理賠時(shí)須滿足下列全部條件:
1)被保人有感染慢性肝炎病毒的血清學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告等臨床證據(jù);
2)必須由本公司認(rèn)可醫(yī)院的消化科??漆t(yī)生基于肝臟組織病理學(xué)檢查報(bào)告、臨床表現(xiàn)及病史對(duì)肝炎病毒感染導(dǎo)致肝硬化作出明確診斷;
3)病理學(xué)檢查報(bào)告證明肝臟病變按Metavir 分級(jí)表中屬F4 階段或Knodell肝纖維化標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到4 分。
由酒精或藥物濫用而引起的本疾病不在保障范圍內(nèi)。
本公司對(duì)“病毒性肝炎導(dǎo)致的肝硬化”和“肝功能衰竭”兩項(xiàng)中的其中一項(xiàng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,給付其中一項(xiàng)保險(xiǎn)金后,對(duì)另一項(xiàng)的保險(xiǎn)責(zé)任同時(shí)終止。
(34)硬腦膜下血腫手術(shù)
為清除或引流因意外導(dǎo)致的血腫,需于頭部進(jìn)行開(kāi)顱或鉆孔手術(shù)。開(kāi)顱或鉆孔手術(shù)必須由??漆t(yī)生認(rèn)為是醫(yī)學(xué)上必需的情況下進(jìn)行。
本公司對(duì)“硬腦膜下血腫手術(shù)”和“次級(jí)嚴(yán)重頭部外傷”兩項(xiàng)中的其中一項(xiàng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,給付其中一項(xiàng)保險(xiǎn)金后,對(duì)另一項(xiàng)的保險(xiǎn)責(zé)任同時(shí)終止。
(35)心包膜切除術(shù)
因心包膜疾病導(dǎo)致已接受心包膜切除術(shù)或已進(jìn)行任何需要心
臟小切口技術(shù)的手術(shù)。手術(shù)必須在心臟科醫(yī)生認(rèn)為是醫(yī)學(xué)上必需的情況下進(jìn)行。
(36)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松
嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松,并因此而直接導(dǎo)致脊椎、骨盆、橈骨、尺骨、肱骨、脛骨、股骨骨折。骨質(zhì)疏松的診斷必須由本公司認(rèn)可醫(yī)院合格的??漆t(yī)生做出,并符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)*。
*世界衛(wèi)生組織關(guān)于骨質(zhì)疏松的定義:骨密度檢測(cè),T值小于-2.5。
(37)心臟起搏器植入術(shù)
適用于嚴(yán)重的心律失常,無(wú)法用其他治療方法有效控制,必須永久性依賴心臟起搏器維持心臟正常功能,且已經(jīng)放置永久性心臟起搏器。同時(shí)必須由心臟??漆t(yī)生確認(rèn)心臟起搏器植入術(shù)的必要性。
(38)微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)
指為糾正冠狀動(dòng)脈的狹窄或堵塞,而實(shí)際實(shí)施的微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。手術(shù)通過(guò)微創(chuàng)開(kāi)胸術(shù)(肋骨間小切口)進(jìn)行,且診斷須由冠狀動(dòng)脈血管造影檢查確診狹窄或堵塞。微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路也包括“鎖孔”冠脈搭橋手術(shù)。
必須滿足下列全部條件:
1.血管造影顯示至少兩支冠狀動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%或一支冠狀動(dòng)脈狹窄超過(guò)70%;
2.手術(shù)須由心臟??漆t(yī)生進(jìn)行,并確認(rèn)該手術(shù)的必要性。
(39)輕度聽(tīng)力受損(三周歲始理賠)
指因疾病或者意外傷害導(dǎo)致雙耳聽(tīng)力永久不可逆性喪失,在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語(yǔ)音頻率下,平均聽(tīng)閾大于70分貝,且經(jīng)純音聽(tīng)力測(cè)試、聲導(dǎo)抗檢測(cè)或者聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢測(cè)等證實(shí)。
被保險(xiǎn)人在3周歲之前因疾病導(dǎo)致的輕度聽(tīng)力受損不在保障范圍內(nèi)。
(40)深度昏迷72小時(shí)
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失,對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求均無(wú)反應(yīng),昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)(Glasgow coma scale)結(jié)果為5分或5分以下,且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其他生命維持系統(tǒng)達(dá)到 72小時(shí),但未達(dá)到本合同所指重大疾病“深度昏迷”96小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)。
因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。
被保險(xiǎn)人發(fā)生符合以上疾病定義所述條件的疾病,應(yīng)當(dāng)由專科醫(yī)生明確診斷。
33.特定疾病定義
本合同所稱特定疾病,僅指下列疾病之一:
(1)白血病
白血病是一種造血系統(tǒng)的惡性腫瘤,其主要表現(xiàn)為白血病細(xì)胞在骨髓或其他造血組織中進(jìn)行性、失控制的異常增生,并浸潤(rùn)至其他組織與器官,使正常血細(xì)胞生成減少,周圍白細(xì)胞有質(zhì)和量的變化,產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)。所患白血病必須根據(jù)骨髓的活組織檢查和周圍血象由專科(兒科、血液科或腫瘤科)醫(yī)生確診。相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病不在保障范圍內(nèi)。
(2)腦惡性腫瘤
腦惡性腫瘤是指符合行業(yè)惡性腫瘤定義標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷,臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)的惡性腫瘤C71范疇。但下列疾病不在保障范圍內(nèi):
1)原位癌;
2)繼發(fā)性(轉(zhuǎn)移性)惡性腫瘤;
3)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤;
4)顱神經(jīng)惡性腫瘤(ICD-10編碼為C72.2-C72.5);
5)球后組織惡性腫瘤(ICD-10編碼為C69.6)。
(3)淋巴瘤
指原發(fā)于淋巴組織的惡性腫瘤,惡性腫瘤定義參考本合同重大疾病定義中的惡性腫瘤定義。
下列疾病不在保障范圍內(nèi):
1)原位癌;
2)相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血?。?/strong>
3)相當(dāng)于 Ann Arbor 分期方案I 期程度的何杰金氏?。?/strong>
4)皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌);
5)TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌;
6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。
(4)神經(jīng)母細(xì)胞瘤
指原發(fā)于神經(jīng)母細(xì)胞的惡性腫瘤,惡性腫瘤定義參考本合同重大疾病定義中的惡性腫瘤定義。
下列疾病不在保障范圍內(nèi):
1)原位癌;
2)相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血?。?/strong>
3)相當(dāng)于 Ann Arbor 分期方案I 期程度的何杰金氏??;
4)皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌);
5)TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌;
6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。
(5)腎母細(xì)胞瘤
指原發(fā)于腎母細(xì)胞的惡性腫瘤,惡性腫瘤定義參考本合同重大疾病定義中的惡性腫瘤定義。
下列疾病不在保障范圍內(nèi):
1)原位癌;
2)相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病;
3)相當(dāng)于 Ann Arbor 分期方案I 期程度的何杰金氏病;
4)皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌);
5)TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌;
6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。
(6)斯蒂爾?。ㄈ硇陀啄觐愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)
(7)重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)
(8)嚴(yán)重的原發(fā)性心肌病
(9)重型再生障礙性貧血
(10)腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥
(11)疾病或外傷所致智力障礙
(12)成骨不全癥第三型
(13)嚴(yán)重哮喘
(14)嚴(yán)重川崎病
(15)嚴(yán)重Ⅲ度燒傷
(16)骨髓纖維化
(17)嬰兒進(jìn)行性脊肌萎縮癥
(18)肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>
(19)嚴(yán)重心肌炎
(20)重癥手足口病
(21)嚴(yán)重瑞氏綜合征(Reye 綜合征,也稱賴氏綜合征、雷氏綜合征)
(22)嚴(yán)重肺結(jié)節(jié)病
第(6)至(22)項(xiàng)特定疾病的定義參見(jiàn)本合同中“重大疾病定義”。
本合同疾病定義中所提及的術(shù)語(yǔ),其解釋如下:
(1)六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)
六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)是指:1)穿衣:自己能夠穿衣及脫衣;2)移動(dòng):自己從一個(gè)房間到另一個(gè)房間;3)行動(dòng):自己上下床或上下輪椅;4)如廁:自己控制進(jìn)行大小便;5)進(jìn)食:自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中;6)洗澡:自己進(jìn)行淋浴或盆浴。
(2)肢體機(jī)能完全喪失
指肢體的三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)僵硬,或不能隨意識(shí)活動(dòng)。肢體是指包括肩關(guān)節(jié)的整個(gè)上肢或包括髖關(guān)節(jié)的整個(gè)下肢。
(3)語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失
語(yǔ)言能力完全喪失,指無(wú)法發(fā)出四種語(yǔ)音(包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音)中的任何三種、或聲帶全部切除,或因大腦語(yǔ)言中樞受傷害而患失語(yǔ)癥。
咀嚼吞咽能力完全喪失,指因牙齒以外的原因?qū)е缕髻|(zhì)障礙或機(jī)能障礙,以致不能作咀嚼吞咽運(yùn)動(dòng),除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。
(4)永久不可逆
指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起,經(jīng)過(guò)積極治療180天后,仍無(wú)法通過(guò)現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。
(5)感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒,英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征,英文縮寫為AIDS。在人體血液或其它樣本中檢測(cè)到艾滋病病毒或其抗體呈陽(yáng)性,沒(méi)有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的,為感染艾滋病病毒;如果同時(shí)出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的,為患艾滋病。
釋義
1.周歲 指按法定身份證明文件中記載的出生日期計(jì)算的年齡,自出生之日起為零周歲,每經(jīng)過(guò)一年增加一歲,不足一年的不計(jì)。
2.保單周年日 指本合同生效日在合同生效后每年的對(duì)應(yīng)日,不含本合同生效日當(dāng)日。若當(dāng)月沒(méi)有對(duì)應(yīng)的同一日,則以該月最后一日為對(duì)應(yīng)日。
3.保單年度 從本合同生效日或保單周年日零時(shí)起至下一年度的保單周年日零時(shí)止為一個(gè)保單年度。
4.保險(xiǎn)費(fèi)約定交納日 本合同生效日在每月、每季、每半年或每年(根據(jù)交費(fèi)方式確定)的對(duì)應(yīng)日。如果當(dāng)月無(wú)對(duì)應(yīng)的同一日,則以該月最后一日為對(duì)應(yīng)日。
5.意外傷害 指外來(lái)的、突然的、非本意的、非疾病的使被保險(xiǎn)人身體受到傷害的客觀事件。
本合同約定的意外傷害不包括猝死。
猝死是指貌似健康的人因潛在疾病、機(jī)能障礙或其他自身內(nèi)在病理原因在出現(xiàn)癥狀后6小時(shí)內(nèi)發(fā)生的非外力性突然死亡,或者未出現(xiàn)癥狀即刻死亡,沒(méi)有任何與死亡直接相關(guān)的身體內(nèi)外部損傷證據(jù)。猝死的認(rèn)定,如有司法機(jī)關(guān)的法律文件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷書等,則以上述法律文件、診斷書等為準(zhǔn)。
6.首次發(fā)生 指被保險(xiǎn)人自出生后第一次發(fā)生本合同所定義的重大疾病、中癥疾病、輕癥疾病或特定疾病。
7.認(rèn)可醫(yī)院 指衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的二級(jí)及以上非盈利性醫(yī)院、二級(jí)及以上社保定點(diǎn)醫(yī)院或我們認(rèn)可的其他醫(yī)院。但不包括主要作為康復(fù)、護(hù)理、療養(yǎng)、戒毒、戒酒或者相類似的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
8.??漆t(yī)生 ??漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件:
(1)具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書》;
(2)具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》,并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè);
(3)具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;
(4)在二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。
9.本合同累計(jì)所交保險(xiǎn)費(fèi) 指投保人依據(jù)本合同已經(jīng)向本公司交納的保險(xiǎn)費(fèi);如本合同發(fā)生過(guò)減保情形,則實(shí)際交納的保險(xiǎn)費(fèi)為扣除每次減保所對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)后的余額。
10.現(xiàn)金價(jià)值 指保單所具有的價(jià)值,通常體現(xiàn)為解除合同時(shí),根據(jù)精算原理計(jì)算的,由我們退還的那部分金額。
11.毒品 指中華人民共和國(guó)刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、嗎啡、大麻、可卡因以及國(guó)家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品,但不包括由醫(yī)生開(kāi)具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。
12.遺傳性疾病 指生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)(染色體和基因)發(fā)生突變或畸變所引起的疾病,通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。
13.先天性畸形、變形或染色體異常 指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形、變形或者染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)確定。
14.有效身份證件 包括由政府主管部門規(guī)定的證明其身份的證件,如:身份證、按規(guī)定可使用的有效護(hù)照、軍官證、警官證、士兵證等證件。
(本合同條款內(nèi)容結(jié)束)