招商信諾附加啟航長期意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款
備案編號(hào)：招商信諾[2018]醫(yī)療保險(xiǎn)046號(hào)
第一章合同的構(gòu)成與效力
1.合同的構(gòu)成《招商信諾附加啟航長期意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)》（以下簡稱“本附加合同”）依您方的申請(qǐng)，經(jīng)我方同意后，附加在主合同上。
主合同的共同條款同樣適用于本附加合同；如果本附加合同條款與主合同的共同條款有不一致的，則以本附加合同條款為準(zhǔn)。
2.合同的效力
主合同效力終止（或中止）的，本附加合同效力同時(shí)終止（或中止）。
主合同效力中止期間，本附加合同效力不能單獨(dú)恢復(fù)。主合同無效的，本附加合同亦無效。
第二章保障范圍及責(zé)任免除
3.投保范圍符合我方規(guī)定投保條件者可作為被保險(xiǎn)人參加本保險(xiǎn)。
4.保險(xiǎn)責(zé)任
在本附加合同的保險(xiǎn)期間內(nèi)，本附加合同承擔(dān)以下保險(xiǎn)責(zé)任：
如果被保險(xiǎn)人遭受意外傷害1,并且自該意外傷害發(fā)生之日起180天內(nèi)因該意外傷害在大陸境內(nèi) 2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)3定點(diǎn)醫(yī)院4進(jìn)行治療而在定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際支出符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍 的合理醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱“醫(yī)療費(fèi)用”）的，我方按以下約定向受益人給付醫(yī)療保險(xiǎn)金：
如該次索賠的醫(yī)療費(fèi)用已從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得補(bǔ)償或賠償，則醫(yī)療保險(xiǎn)金=（醫(yī)療費(fèi)用-醫(yī)療費(fèi) 用中已從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的補(bǔ)償或賠償）×100%；
如該次索賠的醫(yī)療費(fèi)用未從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得補(bǔ)償或賠償，則醫(yī)療保險(xiǎn)金=醫(yī)療費(fèi)用×80%。
在每一保單年度5內(nèi)，我方累計(jì)給付的醫(yī)療保險(xiǎn)金之和以本附加合同的基本保險(xiǎn)金額為限。保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)治療 仍未結(jié)束的，我方繼續(xù)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，但最長至該意外傷害發(fā)生之日起第180天。
當(dāng)我方累計(jì)給付的醫(yī)療保險(xiǎn)金之和達(dá)到本附加合同基本保險(xiǎn)金額的10倍時(shí)，本附加合同效力終止。
5.責(zé)任免除
因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人治療的，我方將不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：
一、投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；
二、被保險(xiǎn)人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；被保險(xiǎn)人自殺、自我傷害；
三、被保險(xiǎn)人在精神或行為障礙6期間遭受的意外傷害；
四、既往癥7；
五、妊娠（含宮外孕）、分娩（含剖腹產(chǎn)）、流產(chǎn)及前述任一情況的并發(fā)癥；
六、牙齒修復(fù)、牙齒整形、牙齒治療及手術(shù)；康復(fù)治療；醫(yī)療事故8；
七、被保險(xiǎn)人非遵醫(yī)囑使用藥物（但按使用說明的規(guī)定使用非處方藥物不在此限）；
八、被保險(xiǎn)人醉酒9或受毒品10影響期間遭受的意外傷害；
九、椎間盤膨出和突出；十、被保險(xiǎn)人在酒后駕駛11期間、無合法有效駕駛證駕駛12期間、或駕 駛無有效行駛證13的機(jī)動(dòng)車期間遭受的意外傷害；
十一、被保險(xiǎn)人進(jìn)行跳傘、駕駛滑翔機(jī)或滑翔傘、潛水14、攀巖15、探險(xiǎn)16、武術(shù)競技17、特技 表演18、賽馬、機(jī)索跳（含蹦極）、賽車19等高風(fēng)險(xiǎn)行為；被保險(xiǎn)人作為職業(yè)運(yùn)動(dòng)員參與任何體育競賽（但乒乓球、羽毛球、網(wǎng)球 、臺(tái)球、游泳、田徑、射擊、射箭、高爾夫球、保齡球、壁球、排球競賽除外）；
十二、戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；
十三、核爆炸、核輻射或核污染。
第三章保險(xiǎn)期間、基本保險(xiǎn)金額及保險(xiǎn)費(fèi)
6.保險(xiǎn)期間除另有約定外，本附加合同的生效日期、保險(xiǎn)期間與主合同相同。
7.基本保險(xiǎn)金額
本附加合同的基本保險(xiǎn)金額在保險(xiǎn)單上載明。若該金額發(fā)生變更，則以變更后的金額為基本保險(xiǎn)金額。
8.保險(xiǎn)費(fèi)的支付
本附加合同的交費(fèi)方式和交費(fèi)期間與主合同相同。
第四章保險(xiǎn)金申領(lǐng)及其他
9.受益人除另有約定外，本附加合同的醫(yī)療保險(xiǎn)金受益人為被保險(xiǎn)人本人。
10.保險(xiǎn)金申領(lǐng)資料
申領(lǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)金，申領(lǐng)人須填寫索賠申請(qǐng)書，并提供下列所有證明和資料原件：
1.保險(xiǎn)合同；
2.被保險(xiǎn)人的有效身份證件；
3.完整的門（急）診病歷、入院、出院證明；
4.醫(yī)療費(fèi)用原始收據(jù)及費(fèi)用清單；
5.所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。
11.保險(xiǎn)單借款
本附加合同不提供保險(xiǎn)單借款。
12.補(bǔ)償原則
被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用從我方及其他途徑獲得的補(bǔ)償之和不得超過該被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生
的醫(yī)療費(fèi)用。
其他途徑包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、工作單位、政府醫(yī)療救助、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門主辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（含大病保險(xiǎn)）及 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等。
1意外傷害：指以外來的、突發(fā)的、不可預(yù)見的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受 到的傷害。
2大陸境內(nèi)：指中華人民共和國大陸地區(qū)（即不含香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)和臺(tái)灣地區(qū)）。
3社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等符合社會(huì)保險(xiǎn)法及其 細(xì)則等相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療保障項(xiàng)目。
4定點(diǎn)醫(yī)院：指就診醫(yī)院所在地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所公布或認(rèn)可的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 清單或認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)可在當(dāng)?shù)卣W(wǎng)站上查詢。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店并非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
5保單年度：指自本附加合同生效時(shí)起或者每一年與本附加合同生效時(shí)間相對(duì)應(yīng)的時(shí)間起1年，如果該月份無與 本附加合同生效日期相對(duì)應(yīng)的日期，則以該月份的最后一日為生效日期的對(duì)應(yīng)日。
6精神或行為障礙：以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類（ICD-10）》為準(zhǔn)。
7既往癥：指被保險(xiǎn)人在本附加合同生效前已經(jīng)患有的已知或應(yīng)該知道的疾病、癥狀、損傷。
8醫(yī)療事故：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理 規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。
9醉酒：血液中的酒精含量大于或等于80mg/100mL。
10毒品：指中華人民共和國刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī) 定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方 藥品。
11酒后駕駛：指經(jīng)檢測或鑒定，發(fā)生事故時(shí)車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達(dá)到或超過一定的標(biāo)準(zhǔn)， 公安機(jī)關(guān)交通管理部門依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認(rèn)定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。
12無合法有效駕駛證駕駛：指下列情形之一：（1）沒有取得機(jī)動(dòng)車駕駛證、機(jī)動(dòng)車駕駛證被吊銷或者機(jī)動(dòng)車駕 駛證被暫扣期間駕駛機(jī)動(dòng)車的；（2）駕駛與駕駛證準(zhǔn)駕車型不相符合的車輛；（3）持審驗(yàn)不合格的駕駛證駕駛；（4）持學(xué)習(xí)駕 駛證學(xué)習(xí)駕車時(shí)，無教練員隨車指導(dǎo)，或不按指定時(shí)間、路線學(xué)習(xí)駕車；（5）公安機(jī)關(guān)交通管理部門認(rèn)定屬于沒有合法有效駕駛 證的其他駕駛行為。
13無有效行駛證：指下列情形之一：（1）機(jī)動(dòng)車未取得有效行駛證；（2）機(jī)動(dòng)車被依法注銷登記的；（3）未 依法按時(shí)進(jìn)行或通過機(jī)動(dòng)車安全技術(shù)檢驗(yàn)；（4）公安機(jī)關(guān)交通管理部門認(rèn)定屬于沒有有效行駛證的其他情形。
14潛水：指使用水下輔助呼吸器材（包括但不僅限于：氧氣罐、人工魚鰓、制氧器）、制氧藥物在江、河、溪 、湖、海、水庫、運(yùn)河、魚塘等水域進(jìn)行的水下活動(dòng)，但僅使用呼吸管直接從水面以上呼吸空氣的浮潛活動(dòng)除外。
15攀巖：指攀登墜落高度基準(zhǔn)面達(dá)到2米的懸崖、峭壁、建筑物外墻、冰崖的行為，但在合法經(jīng)營攀巖運(yùn)動(dòng)的以 下場所進(jìn)行攀登的除外：1.室內(nèi)懸崖、攀巖墻及其他人造攀登對(duì)象；2,不高于4米的室外懸崖、攀巖墻及他攀登對(duì)象。
16探險(xiǎn)：指明知在該惡劣自然環(huán)境條件下有失去生命或使身體受到嚴(yán)重傷害的危險(xiǎn)，而故意使自己置身于其中 的行為，包括但不僅限于：江河漂流（但合法經(jīng)營的除外），攀登險(xiǎn)峻而人跡罕至的山峰（含雪山、冰山），穿越人跡罕至的沙漠 、沼澤、山區(qū)或原始森林，前往無人定居的海島，前往政府禁止或已經(jīng)警示不宜前往的區(qū)域。
17武術(shù)競技：指兩人或兩人以上進(jìn)行對(duì)抗性的柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊、摔跤或使用各種器械的肢 體對(duì)抗性訓(xùn)練及比賽。
18特技表演：指進(jìn)行馬術(shù)、雜技、馴獸等訓(xùn)練及表演，這種行為通常需要專業(yè)的訓(xùn)練且具有明顯的職業(yè)上的傷 害風(fēng)險(xiǎn)。
19賽車：指駕駛機(jī)動(dòng)車輛在合法經(jīng)營或非法經(jīng)營的賽車場、賽道進(jìn)行駕駛、訓(xùn)練或比賽。